抗がん剤治療を受ける母親への母性看護専門看護師による育児支援

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〈実践報告〉

抗がん剤治療を受ける母親への母性看護専門看護師による育児支援

津田充子

1）

_{河野可奈子}

1）

_武田侑子

1）

_藤原久美

1）

_{宇佐美友紀子}

1）

Ⅰ．はじめに

近年，就業や結婚などの時期と重なる15歳以上40歳未満のがん患者，すなわちAYA世代のがんが注目されている．抗がん剤治療を受けながら，出産する母親もまたAYA世代にあたる．年間約2万人のAYA世代の人が，新たにがんの診断を受けると報告されている（国立がん研究センター中央病院，2020）．また，がん患者のうち，治療のために抗がん剤を使用している者の割合は 30.1％と報告されており（厚生労働省，2020），抗がん剤治療を受けながら育児をする母親も少なからずいることが推測される．出産年齢の高年齢化によっても，今後がん等の合併症を有しながら出産，育児する母親への支援がより重要になってくると考える．また，母乳育児は出産直後の母親にとって重要な関心事である．授乳に関する調査によると，産後の児への栄養方法は初産婦，経産婦ともに母乳栄養が最も多く，約 70％の妊婦が希望していると報告されている（井上他，2016）．抗がん剤治療を受ける産後早期の母親の中にも，母乳育児を行いたいと思う母親が少なからずいると考えられる．しかしながら，抗がん剤など，がん治療を受ける母親への，母乳育児を含めた育児支援についての報告は少ない．そこで，今後の看護ケアの向上のために，本実践を報告することとした．

Ⅱ．目　的

抗がん剤治療を受ける母親への母性看護専門看護師（以下母性看護CNS）の育児支援の実際を報告し，今後の支援拡充の一資料とすること．

Ⅲ．方　法

本実践報告の対象者（以下A氏）の入院診療録から， 20XY年3月中旬（A氏の初診時）∼20XZ年10月下旬（抗がん剤治療終了後に母乳育児を再開した時）までの約半年間の看護実践内容及び対象者の反応を抽出し，看護ケアを振り返る．

Ⅳ．倫理的配慮

本実践報告は所属機関の研究倫理審査会の承認（承認番号1069）を得た．A氏に対し，本実践報告の目的と意義，方法，利益と不利益，個人情報の取り扱い，協力の自由決定について，口頭と書面を用いて説明し，同意書への署名をもって同意を得た．また，個人が特定されないよう，氏名やイニシャル，日付等は表記せず，プライバシーの保護に努めた．

Ⅴ．用語の定義

本研究における「母乳育児」とは母乳で子を育てることであり，人工乳と併用の場合も含める．

Ⅵ．実践内容

1．事例紹介 A氏は30代で初産婦，職業は事務職であった．夫は 30代，会社員であった．A氏の両親はすでに他界し，兄弟もおらず，夫の家族とも疎遠であり，夫以外の育児支援者がいない状況であった．他者に頼らず夫婦2人で育児していきたいという希望がA氏夫婦にはあった．妊娠20週頃に左卵巣腫瘍を指摘され，悪性腫瘍の可能性が浮上し，確定診断のため妊娠20前半の週数で開腹手術（左付属器切除）を受けた．病理検査の結果，明細胞腺癌（stageⅠ期）と診断された．がん治療と児の胎外生活能力を考慮し，妊娠30週台半ばで帝王切開術及び子宮・右付属器切除・骨盤リンパ郭清が同時に施行された．出産後のA氏経過は順調であった．産後11日目に退院となり，出産から約4週間経過後，抗がん剤治療が開始となった．初回の抗がん剤投与は2泊3日で入院し実施され，それ以降は外来で行われた．計4クール行われた．［受付日： 2020年6月23日，受理日： 2020年12月9日］ Key words：抗がん剤治療，母親，育児，母乳 1）_{日本赤十字社武蔵野赤十字病院}

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児の経過としては，2000g前半で出生し，出生直後は新生児集中治療室（以下NICU）に入院したが，翌日から新生児強化治療室（以下GCU）に移動し，直接授乳も開始となった．その後の経過も順調であったが，A氏のがん治療や家族の意向も踏まえ，初回抗がん剤治療終了後2週間後に自宅へ退院となった． 2．看護実践 本実践報告では，妊娠中にがん罹患が判明し，抗がん剤治療が必要となったA氏への妊娠中からの精神的ケアを含めた育児支援について報告する． 1）妊娠期の育児環境整備に関する支援 A氏のがんの進行状態から抗がん剤等の治療を早期より開始するため出産時期を早める必要があった．胎児の胎外生活能力を考慮し，児の自発呼吸が可能とされる週数以降での出産に決まった．A氏のがん治療は育児と並行して行われることが予測され，長期化する治療に対し妊娠期から育児環境を整備する必要があると考えた．A 氏が治療を受けながらも安全安心に育児ができる環境を妊娠中にできるだけ整えることを目標に母性看護CNS としてケアを考えた．妊娠期∼産褥期の切れ目のない継続的な支援も必要であると判断し，母性看護CNSとして，日々外来で勤務することが多かったため，病棟勤務が多い助産師にも協力を依頼し，産科病棟助産師2名とチーム（以下支援チーム）を組み，支援チームでA氏のケアにあたることとした．そして，A氏の外来受診時に母性看護CNSとしてA氏と対面し，今後，A氏やご家族の支援をさせていただくことをお伝えした．具体的な実践内容として，産後の支援状況についてA 氏にまず確認を行い，両親がすでに他界し，夫以外の支援者がいない状況であることを把握した．また，他者に頼らず“夫婦2人で育児していきたい”という希望がA 氏夫婦から聞かれ，地域からの積極的な介入は希望していなかった．しかし，自身のがん罹患を理由とした早産に伴う自責の念の増悪や，初産婦であることによる慣れない育児へのストレス，産後のがん治療によって副作用の出現に伴う心身の苦痛が増強した場合等に，A氏にとって地域からの支援は身体的にも精神的にも重要であることをA氏に伝えた．夫も含め，A氏と何度か話し合い，妊娠中から地域の保健師と連携を図ることに同意していただけた．具体的な地域との連携内容としては，地域の担当保健師とA氏について情報共有し，保健師等が A氏のために病院と連携し産後に活用できる産褥ヘルパーや行政と連携している助産師による自宅訪問，児のショートスティ等，様々な支援を準備していることを母性看護CNSからA氏に伝えたり，A氏から地域へ望む支援を母性看護CNSから地域へ伝えたりした．また，その内容を保健師からA氏夫婦に直接出生前の家庭訪問時に説明してもらった．また，児が退院し，A氏の治療が開始となった後でも自宅でA氏が育児をしやすいよう，A氏の自宅の育児環境の整備状況について確認して欲しいと保健師に依頼した．その後，保健師と支援チーム間で育児環境について情報共有し，抗がん剤治療による副作用が強く出現している時期にもA氏や夫が育児しやすいよう，A氏が寝る部屋や児のベッドの配置などの調整を保健師と協力して実施した．また，A氏には夫以外の育児支援者がおらず，抗がん剤治療中の夫のサポート調整は必要不可欠であると判断した．抗がん剤投与開始後で児が退院した後，どの程度仕事を調整し，A氏の支援ができるかどうかについて，外来受診時に母性看護 CNSより夫に確認し，会社の上司と休みの取り方等について話し合ってもらうよう伝えた．院内のスタッフ間の連携では，母性看護CNS，NICU 及びGCUの看護師・助産師ら（以下NICU・GCUスタッフ）とカンファレンスを開き，A氏について情報共有した．そして，抗がん剤治療開始前にA氏が積極的に児と関わり，愛着形成及び育児技術も習得できるよう支援してほしいことを依頼した． 2）出産後（手術後）の愛着形成および育児技術習得支 援母児ともに出産（出生）後の経過は順調であった．児は34週での出生であったため，NICUそしてGCUに管理入院となった．母子分離となったため，A氏の育児技術習得が不十分になる可能性があった．A氏の治療が産後に控えていることもあり，早めに育児技術を習得することが重要と考えた．また，A氏の治療開始後は治療による副作用の出現が予測され，夫の育児支援も必要になってくると考えた．そこで，A氏や夫がA氏の産褥入院中やA氏退院後に児への愛着を育み，治療を開始後も育児を円滑に行えることを目標に，GCUスタッフ等と協力し育児支援を提供した．具体的には，産褥入院中に愛着形成を促すため，入院している児へ積極的に声掛けや抱っこを促したり，おむつ替えや着替えなどの育児技術習得への支援を行った．A氏の夫にも，児への面会に来た際には同様の支援を提供した．また，A氏が退院後，身体に無理のない範囲で児への面会をどのように行っていくか等をA氏夫婦と話し合った． A氏は退院後も，ほぼ毎日児への面会に来ていた．面会時には積極的に育児に取り組み，育児技術習得も順調であった．抗がん剤治療開始が近づいた頃，抗がん剤治療後の育児について，課題点を明らかにし，支援内容を話し合うことを目的に，母性看護CNS，新生児科医師，病院のソーシャルワーカー , GCUスタッフ，地域の保健師，子ども家庭支援センターのスタッフでカンファレンスを開いた．産科医師から事前に抗がん剤治療の細かいスケジュールや副作用について情報をもらっていたため，それを母性看護CNSからカンファレンス参加者に

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伝えた．新生児科医師からは児の状態や退院の目安について情報提供があり，それらを踏まえて，参加者全員で A氏と児が自宅での安全な生活を送れることを目標とすることで意見を一致させ，具体的な支援について話し合った．課題点として，抗がん剤の副作用が出現した際の育児が挙がった．そこで，抗がん剤の副作用の出現時期を考慮し，副作用が落ち着くタイミングで児を退院させることができないかを新生児科医師と話し合った．他の参加者の同意もあり，児の退院は初回抗がん剤投与後 2週間頃とすることが決定した．また，児の退院後も抗がん剤治療は続くため，抗がん剤を投与するたびに副作用は出現する可能性があり，その際の育児支援についても話し合った．話し合った結果，A氏が希望した場合に，産後ヘルパーなど地域の支援がすぐ受けられるように保健師らと調整を行い，万が一治療や副作用の出現によって患者の体調が悪化し，育児が行えなくなった場合に，児の養護施設等への迅速な入所についても保健師等と調整した．また，夫に対しては，抗がん剤投与前に，直接会うことができなかったが，A氏を介し，抗がん剤投与後の副作用が出現する時期に合わせてA氏の支援ができるよう仕事の調整を母性看護CNSより依頼した． 3）抗がん剤治療開始後から治療終了までの育児環境整 備への支援初回抗がん剤投与後，A氏に手のしびれや倦怠感などの副作用が生じた．これまでほぼ毎日行っていたGCU に入院している児への面会は数日に1回となった．副作用の出現はA氏も私たちも予期していたものであったが，副作用が出現している間は児への哺乳や抱っこなどの育児が円滑にできない可能性が生じた．A氏の体調を考慮しつつ，A氏が児の退院後に夫や地域からの支援を受けながら自宅での育児に困らないよう育児環境を整えられることを目標にGCUスタッフと連携を強化した． A氏が児の面会に来た際には母性看護CNSとしてA氏に直接会いに行き，心身の状態の確認を行った．また，抗がん剤投与に伴い母乳育児は一旦中止となったため， A氏には児への人工乳のビン哺乳をしてもらったが，手のしびれなどが生じていたため，可能な範囲で行ってもらう形とした．反対に，夫の支援が欠かせないと考え，夫が児に面会に来た際には，積極的に人工乳のビン哺乳やおむつ替えなどをしてもらい育児支援を提供した．児の退院日が近づいた頃，A氏の抗がん剤による副作用も少し軽快していた．A氏の精神状態も確認しつつ，自宅での育児環境の準備についてもA氏夫婦に確認した．地域の担当保健師も児の退院前に家庭訪問を再度実施していたため，病院と地域で情報共有し，A氏が育児環境を整えることができており，A氏自身も育児ができる心身の状態であることを双方で確認した．また，夫が児の面会に来た際に，再度夫に対し，就労および休暇取得，勤務調整の状況を確認し，特に，A氏の抗がん剤投与のスケジュールに合わせ，副作用が最も強くでる投与後1週間前後に夫の仕事を調整し，可能な範囲内でA氏や児の支援をしてもらえるよう依頼した．また，A氏夫婦に児との生活に少しでも慣れてから退院してもらうことを目的に，児の退院日前日，夜間も含め約24時間，産科病棟の個室で一緒に過ごしてもらった．その後，予定通り，児は出生後45日目，初回抗がん剤投与後2週間で退院となった．また，地域の保健師とも引き続き連携を図り，抗がん剤による副作用が出現する時期であるが，A氏の夫が仕事でどうしても日中自宅に居ることができない時に，地域からの支援が受けられるよう保健師等と調整を行った． 4）精神面の支援 育児とがん治療を並行し行っていかねばならないA氏の精神的負担は大きいことが予測された．母性看護 CNSだけでなく，精神面における専門家からの支援も A氏には必要であると判断した．A氏が自身の病や治療，育児も含めて不安や悩みを抱いた際にそれを少しでも緩和できる方法について知識を得たり，すぐに相談できる場所を作ることを目的に，妊娠期からA病院の精神看護専門看護師と連携を図った．A氏と精神看護専門看護師が1対1で話し合う機会を妊娠中に設け，育児と治療との両立に対する不安や戸惑いについての支援を精神看護専門看護師に提供してもらった．また，母性看護 CNSとしても，育児環境の整備に向けた支援のみでなく，産後の育児や治療についてA氏がどのような不安や悩みを抱えているのかについて妊娠期の外来受診時に個室にて話を聞く機会を設けた．出産後の育児や自身の病気に対する不安な気持ちについて傾聴し，相談に応じた．また，出産後の産褥入院中にも，母性看護CNS及び支援チームで，A氏夫婦の育児不安を傾聴し，助言などを行うことで精神面への支援を提供した．2回目以降の抗がん剤治療は外来で実施されていたため，抗がん剤治療前及び治療後1 2週間時には必ず主治医の診察を受けることとなっていた．その受診に合わせてA氏と面会し，育児の状況や不安の有無，悩みなどを傾聴し，母性看護CNSとして助言を行った．抗がん剤治療と育児を並行して行っていた時期であり，A氏は抗がん剤の副作用で手にしびれが出るため，それによって児を抱っこしたり，人工乳を与えることが難しくなったことを悩まれていた．児が泣いてもすぐに対応できない状況に母親としての役割を果たせていないという自責の念を抱かれていた．それに対して，母性看護CNSとして，母親としてのA氏の頑張りや児を大切に思っているその思いを称賛し，労った．また，抗がん剤による副作用の出現はどうしても避けられないことであるため，副作用が強い

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ときは，A氏の夫に育児をなるべく依頼する，自分一人で悩みを抱え込まないようにという助言を伝えた．また，精神看護専門看護師との連携も強化し，A氏が希望した際には精神面の支援を精神看護専門看護師から提供してもらった．また，A氏をサポートする夫に対しては，母性看護CNSとして，婦人科外来受診にA氏の付き添いで来ていた際に話し合う場を設け，夫の育児についての悩みや，治療を受けるA氏を支える立場としての不安などを傾聴し，母性看護CNSとして助言を行った． 5）妊娠期における産後の母乳育児開始に向けた支援 妊娠中より，A氏より可能な限り母乳で育てたい，そして，もし抗がん剤治療をすることになっても，終了後に母乳育児を再開したいとの希望が聞かれた．A氏の希望を極力叶えられるよう，妊娠中より，産後の授乳プランについてA氏と話し合った．抗がん剤治療については，まだ具体的な治療内容や日程が決まっていない状況であったため，議論することが難しかったが，出産後早期から児へ母乳を飲ませたいというA氏の希望を叶え，出産後にA氏が母乳育児を円滑に遂行できるようにすることを目標に，支援チーム，産科病棟助産師，NICU・ GCUスタッフ，新生児科医師等と話し合い，積極的に母乳育児支援を行うことで意見が一致した．具体的には，早産となった場合でも，出産後早期から母乳分泌を促すための産科病棟助産師による搾乳，電動搾乳器の導入，早期の自己搾乳の手技指導等の取り組みについて方針を話し合った．また，児の経口哺乳が可能になった際には，母乳を児に飲ませたり，児への直接授乳が可能になった際には積極的に直接授乳確立に向けた支援を提供してもらえるようNICU・GCUスタッフに依頼した． 6）出産後（手術後）の母乳育児支援確立に向けた支援 児は後期早産児であったため，出生直後の直接授乳は難しかった．しかしながら，A氏の希望もあり，母乳の分泌を増やし，児が経口摂取開始となった後には母乳のビン哺乳または，直接授乳がすぐに開始できるよう，出産（手術）当日から，産科病棟助産師と連携を図り，助産師による搾乳と電動搾乳器による搾乳が開始された．初日から母乳が極少量ではあるが採取でき，採れた母乳はすぐにNICUに運ばれた．手術翌日からはA氏自身が自己搾乳できるように母性看護CNSと産科及びNICU スタッフと連携を図り支援を行った．産後3日目には自己搾乳で20 mlの母乳が採取できるようになった．出生後しばらくは，児は直接授乳できなかったが，NICU・ GCUスタッフによって口唇に母乳を塗布してもらったり，胃管から投与してもらった．日を追うごとに乳房緊満も出現してきたため，乳房トラブル予防のための搾乳手技指導や食事指導を提供した．出生後8日目にはA氏の乳房から直接授乳が可能となったため，GCUスタッフと連携し，乳房からの授乳支援を積極的に行った．乳房トラブルはみられずに経過し，A氏の退院前には，退院後の自宅での搾乳方法や保存方法，病院への運搬時の注意点などについて母性看護CNSより説明した．自宅での乳房トラブル発生時の対処方法やA病院の母乳外来の予約方法についても伝えた．退院後は，ほぼ毎日A氏は児の面会に来て授乳を行っていた．自宅では夜間は搾乳をし，それを面会時に持参していた．A氏の母乳育児がしたいという希望を引き続き支援するために，抗がん剤治療開始まで，乳房トラブルを起こさず，授乳を継続できることを目標に，母乳育児についてGCUスタッフと連携を図った．面会時には適時乳房トラブルの有無や母乳分泌状況の確認などを行い，必要時直接授乳や搾乳方法についてアドバイスした．また，抗がん剤治療開始後も安全に搾乳を行い，母乳分泌を維持し，治療終了後に直接授乳を再開できることを目標に，初回抗がん剤投与予定日の1週間前からがん化学療法看護認定看護師（以下がん化学療法看護 CN）と連携を図った．抗がん剤治療の実際や副作用，搾乳した母乳の取り扱い，家族への暴露防止対策について情報提供を受けた．A病院では初回抗がん剤投与は入院しての実施であった．抗がん剤投与は1回につき8時間要し，患者の母乳分泌状況から8時間搾乳をしないことは乳房トラブルを招く可能性があった．そこで，抗がん剤投与のために入院する病棟の看護師とも連携を図り，病室の他患者への母乳飛散による暴露防止対策を図りながら搾乳することとなった．対策としてA氏に母乳が飛ばないよう自宅で使用している搾乳器や授乳エプロンを持参してもらうこととなった．採れた母乳の破棄については入院病棟の看護師をナースコールで呼んでもらい，看護師が決められた場所に破棄することとした．また，A氏自身に手洗いの徹底を遵守してもらった．万が一入院中に乳房トラブルが発生した場合は，産科病棟に連絡をしてもらい，産科病棟助産師が対応することで調整をつけた．また，入院数日前に再度がん化学療法看護CNと話し合い，初回の抗がん剤投与が終わり，退院した後，自宅でのA氏の搾乳時の夫への暴露防止対策について確認した．搾乳器や授乳エプロンを用いて母乳の飛散を防ぎ，採れた母乳はトイレに破棄すること等を母性看護CNS，がん化学療法看護CNから事前に児の面会に来ていたA 氏に伝えた．その際，母性看護CNSとしてA氏の乳房トラブルがないことも確認した．初回の抗がん剤治療が終了し退院する時には，再度がん化学療法看護CNから自宅での母乳の取り扱いについてA氏に説明してもらった． 7）抗がん剤治療開始後から乳育児再開までの母乳育児 支援治療終了後に母乳育児を再開したいと希望をA氏は持

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ち続けていた．しかし，抗がん剤治療開始により一旦直接授乳は中止となり，治療の副作用の出現などで搾乳が継続できず乳房トラブルが生じる可能性もあった．A氏の体調を考慮しつつ，A氏の希望を叶えるため，抗がん剤治療開始後も母乳育児支援を提供した．乳房トラブルを起こさず母乳分泌を維持し，治療終了後に母乳育児が再開できることを目標とした．抗がん剤治療によって一旦母乳育児は中止したが，搾乳を続けることで母乳分泌が維持できることをA氏に伝え，搾乳手技も再度指導した．その結果，治療開始後も搾乳を1日3回程度継続して行うことができ，母乳の分泌は維持された．また，児の面会に来ていた際にA氏に会いに行き，乳房トラブルがないことを確認した．A氏の希望もあり母乳外来も受診していたため，母乳外来担当助産師とも連携し，担当助産師がフェイスガードやエプロンを着用し，必要な暴露対策を講じた上で，乳房ケアを提供した．適時A氏の心身の状況について母乳外来担当助産師と情報共有した．乳房トラブルの有無や分泌状況の確認，搾乳手技の指導はもちろんのこと，育児不安に関しても母乳外来担当助産師から支援を提供してもらった．また，母乳外来に来ていたA氏に直接母性看護CNSとして会いに行き，母乳分泌維持のため自宅で自己搾乳を継続しているA氏を労い，頑張りを称賛し，精神的な支援を行った．また，母乳分泌維持のため，2回目以降の外来での抗がん剤治療時も搾乳をすることとなった．再びがん化学療法看護CNと共に，外来で，抗がん剤治療を受ける他患者への母乳飛散に伴う暴露を防ぐ対策を考えた．対策として，できるだけ，他の抗がん剤治療を受ける患者とベッドの距離を離し，母乳がカーテン等に飛散しないように自宅からA氏に搾乳器や授乳エプロンを持参してもらい搾乳することとした．また，搾乳する環境整備について，がん化学療法看護CNから化学療法外来看護スタッフに伝えてもらった．また，A氏が治療終了後に母乳育児を再開したいという希望を継続して持っていることを産科医師に伝え，母乳育児再開が可能な時期について産科医師及び薬剤師に相談した．治療終了後3週間で母乳育児再開が児への影響が少なく妥当であることが産科医師よりA氏に伝えられた．抗がん剤治療が終了後，直接乳房からの母乳育児を再開することとなった．約3か月間，母乳育児をしていなかったこともあり，児が乳房からの哺乳を拒否する可能性も考えられた．そのため，母乳外来担当助産師と相談し，母乳外来を受診してもらい，担当助産師が支援しながら，母乳育児を再開することとした．A氏と相談し，母乳育児再開日に母乳外来を受診してもらった．母乳外来にて直接授乳の再開に至った．

Ⅶ．実践結果

1．看護実践1）～4）について 育児支援の目標はA氏が治療を受けながらも安全安心に育児できるような環境を妊娠中に出来るだけ整えることであった．そのために様々な支援を提供した．児への愛着形成や育児技術習得については，NICU・ GCUスタッフや新生児科医師らとの連携により，出産後早期からA氏は児に積極的に触れたり，話しかけたりし，児への愛着形成及び育児手技を習得することができた．初めは，早産で産まれたばかりの児の様子を心配していたA氏であったが，抱っこやおむつ替えを積極的に行うようになり，児への触れ合いを介して，少しずつ母親としての自覚が芽生え，児のおむつ替えなどができた日には嬉しそうにそのことを支援チームに報告してくれた．児との触れ合いを楽しみにしている様子も伺えた．またできた事のみでなく，母親としての育児不安やまだ上手くできない事等もGCUスタッフや母性看護CNS，支援チームに表出してくれることもあった．また，A氏の夫も，児が入院中，仕事の調整がついた日には児の面会に来て，GCUスタッフから育児支援を受け，時には A氏自身が夫に教えるような形で育児手技を習得していった．初め夫は育児に不慣れで戸惑う様子も見られたが，GCUスタッフやA氏の協力を得て，児の退院前におむつ替えや児のあやし方，ビン哺乳などの育児技術を習得することができ，父親としての自信も獲得していった．抗がん剤治療開始後は，副作用による体調不良もあり A氏は自身の母親としての役割や育児不安についての悩みを母性看護CNSに表出することがあったが，精神看護専門看護師とも連携し，A氏の精神面の支援を強化したことで，無理のない範囲で児への面会を行い，育児を継続することができた．児と共に無事に退院となった際にはA氏夫婦に笑顔がみられ，育児への積極的な姿勢も感じられた．夫への支援も積極的に提供したことで，自宅での育児を夫婦で協力し合いながら行うことができた．また，地域との連携では，妊娠期から病院と地域保健師間で密に連携を図ったことで，徐々に地域からの支援に対するA氏の理解が深まった．結果的に，A氏夫婦が自ら地域に連絡を取り，支援について相談したり支援を求めることも増え，A氏夫婦と地域との間にも強い関係性が構築された．A氏は抗がん剤治療を受けながら，副作用で身体的に辛い時期などA氏が必要とする時に，適切に地域からの支援を受けることができた．結果的に，A氏夫婦は医療職や地域からの支援を受けつつ，がん治療と並行し自宅での育児を遂行することができた．

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2．看護実践5）～7）について 母乳育児に関しては，早産での出産となったが，A氏は支援チームや産科病棟助産師の支援を受けながら，出産当日から搾乳を開始し，順調に母乳量を増やすことができた．また，NICU・GCUスタッフ，新生児科医師の支援もあり，直接乳房から母乳を飲めるようになってからは，A氏自ら積極的に授乳を行い，希望していた母乳育児を行うことができるようになっていった．A氏は母乳育児への希望が強かったため，母乳分泌が順調に増え，児への直接授乳をするという希望が叶い，とても嬉しそうな様子であった．抗がん剤治療開始後は体調不良もあり児への面会回数は減少し，自宅での搾乳回数も減ってしまったが，母乳外来を受診しながら，自身の体調と調和を図り，無理のない範囲内で母乳量維持のために搾乳を継続していった．体調不良で搾乳回数が減ってしまったことに対し，自責の念を表出することもあったが，母乳外来担当助産師と連携し，A氏に対し乳房ケアのみならず，称賛，労いを含めた精神的な支援も提供したことで，搾乳をあきらめることなく継続することができた．また，抗がん剤治療中の搾乳は，がん化学療法看護CNからの支援もあり，外来受診時や自宅で暴露対策を講じた上で搾乳を継続できた．乳房トラブルについても，授乳期及び抗がん剤でいったん授乳を中止していた時期も含め，トラブルを起こさずに経過できた．最後の抗がん剤投与終了後，3週間が経過し，A氏は母乳育児再開が問題なく再開できるかどうか，不安を抱きながら母乳外来を受診した．A氏の思いとは反対に，児は嫌がることなく，A氏の乳房から母乳を哺乳し，直接授乳開始に至った．直接授乳が再びでき，A氏はできたことに驚きつつも大変嬉しそうにそのことを母性看護 CNSに語ってくれた．その後も人工乳との併用ではあるが，A氏の当初の希望通り母乳育児を継続することができている．

Ⅷ．考　察

本事例では，A氏ががん治療と並行して円滑に自宅での育児が遂行できるよう，妊娠期から育児環境の整備及び育児技術習得支援を母性看護CNSとして，地域や院内スタッフと連携を図りながら継続的に行った．がん化学療法を受ける患者への，継続固定受け持ち制の看護は患者にとって看護師に思いを伝えることができるなどのメリットがあるとの報告がある（近藤他，2011）．本事例でも，妊娠期から継続して母性看護CNSを含め，地域保健師等も固定のスタッフが支援を提供したことが，患者や家族の気持ちの表出を促すきっかけとなり，充足した心身のケアにつながったと考える．特に，A氏のように妊娠中に予期せぬ病気が発覚し，治療のために早産や母乳育児の中断など，短期間の間に様々な困難に立ち向かわなければならないケースにおいては，医療者と患者との信頼関係は欠かせないものと考えた．また，がん化学療法を受ける患者は，看護者が傾聴や共感をできる姿勢で関わることで不安を表出でき，表出することで不安は軽減される（塩原，小口，2009）との報告もある．今回，母性看護CNSとしてA氏やその家族と妊娠期から何度も話し合う機会を設けた．そのことが，A氏夫婦の育児に関する思いだけでなく，育児に対する不安の表出にもつながったと考える．また，初産婦は経産婦に比べ，育児に不安をもち，自信がないと感じていると言われている（礒山，2019）．妊娠中からNICU・GCUスタッフとも連携したことで，産後にA氏のみならず夫への育児支援も円滑に提供でき，A氏や夫の育児に対する自信獲得にもつながったのではないかと考える．特に， A氏の抗がん剤による副作用が出現した際は，より夫からの協力が必要と考え，積極的に夫への育児支援を行った．技術的な支援のみならず，夫が抱える育児不安や仕事の調整などについても話し合い，過度に夫に負担がかからないよう配慮しながら支援できたことで，A氏夫婦の“夫婦2人で育児していきたい” という思いを尊重した支援につながり，結果的に治療と並行しながら夫婦で育児を行うことができたと考える．地域との連携については，妊娠期から保健師に自宅での育児環境整備を依頼したり，抗がん剤治療開始後は，がん治療に伴う心身の変化を慎重に協議し，判断しながら，母子ともに安全に地域での生活ができるようにサポート体制を整える等の支援を提供した．外来で化学療法を受ける母親は化学療法による副作用が出現する状況下で，母親として子どもの生活に影響を与えないためにセルフマネジメントをしたり，サポート調整を行っていると報告されている（井上，荒尾，2019）．A氏の場合，地域からの介入を初めは希望していなかった．しかし，病気の治療，家族等の支援状況から地域からの支援も必要と判断し，A氏に対してその必要性を伝え続けた．妊娠期から地域と病院とで連携を図り，A氏を支援する体制を整えていったことで，A氏と地域とのつながりも自然と強化され，抗がん剤の副作用で辛い時期などA氏が支援を必要とした時に支援を受けることができたと考える．本事例から病院と地域との連携は欠かせないものであると改めて感じた．その一方，外来での抗がん剤治療を受ける場合，今回の事例の様に通常2∼3か月の治療期間がある．しかし，治療を受けながら育児する母親への病院側からの支援提供の場は限られてしまう．悪性疾患を合併している母親は，育児に不安を感じ（三上他， 2001），化学療法を受けながら子育てする母親は子どもの世話に困難を感じているとも言われている（井上，荒

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尾，2019）．母性看護CNSや助産師等が闘病しながら育児する母親や家族に育児支援を提供できる場の設置を検討する必要があるのではないかと考えた．また，がん治療と並行し育児を行う母親への支援として，精神看護専門看護師との連携も非常に重要であることを今回再認識した．化学療法を受ける患者は，常に病気のことを考えたり，再発・転移への不安を抱いていると言われている（泉他，2011）．精神面において専門的な知識を有する精神看護専門看護師の助言や技術を活用し支援したことが，A氏が育児とがん治療を両立できた大きな要因であると考える．母乳育児支援については，これまでA病院では，抗がん剤治療終了後に再び母乳育児を希望するという事例はなかった．また，産科病棟で勤務する母性看護CNS，助産師には，抗がん剤治療や母乳の取り扱いに関する知識が十分ではなかった．看護師が病院で曝露対策に取り組むには，正しい十分な知識を得る機会と多職種の連携が必要（河合他，2017）であると言われており，今回，がん化学療法看護CNと連携し，抗がん剤治療についての知識や，母乳の処理の仕方などの確認ができたことが，A氏が抗がん剤治療中も安全かつ継続的に搾乳を続けることができた大きな要因であると考える．また，本事例では，抗がん剤の使用と母乳開始の時期について，産科医師の協力を仰いだ．A氏が不安なく母乳育児を開始できる時期を産科医師から明確に表示されたことが， A氏の母乳育児へのモチベーションの維持につながったと考える．また，早産児を出産した母親は，身体的辛さの中で行う搾乳母乳の少なさから児へ申し訳ないと感じたり，児の退院後は授乳について自信をつけたりなくしたりを繰り返す体験をしていると言われており（稲生，石村，2019），退院後2週間は特に，母乳育児継続のためには母親への不安への支援が必要であるとも言われている（井上，飴谷，2019）．本事例では，NICU・GCU スタッフや母乳外来担当の助産師，精神看護専門看護師と連携を図ったことで，乳房ケアのみでなく，母乳育児に関する精神的ケアも継続的に提供できた．そのことが，A氏が治療終了後に母乳育児を再開させたいという気持ちを維持し，身体的に辛い時期にも搾乳を継続し母乳分泌を保ち，治療終了後に母乳育児を再開するに至ることができた重要な要因であると考える．

Ⅸ．今後の課題

妊娠前から多職種間で連携を図れたことで，A氏や家族の思いを尊重した育児支援を提供できた．しかし，入院期間以外で，がんと闘いながら育児をする母親や家族への病院からの支援の場というのは決して多くない．今後の課題として，闘病しながら育児する母親や家族への継続的な育児支援を提供する場の設置が必要ではないかと考えた．また，抗がん剤治療前後の母乳育児支援については，これまで経験がなく，先行研究も少ない中での取り組みであったが，がん化学療法看護CNなどの協力を得ることで，患者の意向に沿ったケアを提供することができたと考える．今後はがん治療を受ける母親やその家族の思い，そしてケアを通じて患者や家族の心身がどのように変化していったかなど，研究を進めることで，ケアの向上をはかっていきたい．謝辞本実践報告にあたり，快く同意してくださったA氏及びそのご家族に心より感謝いたします．付記本実践報告の一部は第7回日本CNS看護学会で発表した．助成本実践報告はどの機関からも助成を受けていない. 利益相反本研究における利益相反は存在しない．引用・参考文献泉純子，永田香織，成松紗江，舩本和美，作山美香，井上裕美子（2011）：外来化学療法を受けているがん患者の気がかり調査．愛仁会医学研究誌，42，99–101．礒山あけみ（2019）：産後1か月の母親の心身の自覚に関連する要因の検討．上智大学総合人間科学部看護学科紀要，4， 13–21．稲生藍，石村由利子（2019）： NICUに入院した早産児の母親の児退院後1 月までの母乳育児の体験（第1報）．小児保健研究，78（5），420–427．井上佳代，荒尾晴惠（2019）：子どもを持つ乳がん患者が術後外来化学療法を受ける際の母親としての困難とその対処，日本がん看護学会誌，33，54–64．井上充恵，飴谷美佐子（2019）：産後1∼2週間における褥婦の不安母乳育児相談外来から見えるもの．日本看護学会論文集：ヘルスプロモーション，49，55–58．井上理絵，富岡美佳，梅崎みどり，流舞衣（2016）：妊婦が希望する妊娠中の母乳育児支援：初産婦と経産婦の比較．山陽論叢，22, 1–9 河合莉奈，寺岡菜緒子，府川晃子，田中登美（2017）：がん化学療法に対する看護師の曝露対策の現状と課題．兵庫医療大学紀要，5（2），29–38．厚生労働省（2020年5月6日検索）．抗がん剤の使用に関する基礎データについて．https://www.mhlw.go.jp/stf/ shingi/2r9852000002cubv-att/2r9852000002cuh6.pdf. 国立がん研究センター中央病院（2021年3月12日検索）．AYA 世代のがんの特徴．https://www.ncc.go.jp/jp/ncch/AYA/010/

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index.html. 近藤絢美，中村鈴美，三井綾子，倉島舞，吉川京子（2011）：がん化学療法を受ける患者への継続看護を考える継続固定受持ち制を導入して．長野県看護研究学会論文集，31， 1–3．塩原陽子, 小口美香（2009）：外来がん化学療法を受ける患者の不安を軽減させるための支援事例を通して振り返る．長野県看護研究学会論文集，29，40–42．三上薫子，土肥麻子，三島京子，福島洋子（2001）：悪性疾患を合併した妊婦の心理傾向と看護―過去10年の実態と支援展開の分析により．日本看護学会論文集母性看護，32, 64–66．連絡先：津田充子〒180–8610 東京都武蔵野市境南町1–26–1 E-mail： [email protected]

抗がん剤治療を受ける母親への母性看護専門看護師による育児支援