急性期病院における診療看護師の実践報告 ～外来での高齢2型糖尿病患者の肺炎発見から生活に合わせたインスリン治療まで～

Journal of Japan Academy of Diabetes Education and Nursing Vol.24 No.2 pp.121∼125, 2020

実践報告

急性期病院における診療看護師の実践報告

∼外来での高齢 2 型糖尿病患者の肺炎発見から生活に合わせたインスリン治療まで∼

Practical report of Japanese nurse practitioners in general hospital

廣瀬 久美

Kumi Hirose

佐々総合病院総合診療科 Sassa General Hospital

我が国では，高度実践看護師である診療看護師（以下．NP と略す）の裁量権の拡大が期待されている．本研究は，日本の急 性期病院に在籍する NP の実践（一事例）を通し，その役割について明らかにすることを目的とした． 対象は，80 歳代の独居の女性，2 型糖尿病にてインスリン強化療法中の患者であった．NP は外来で発熱があったことから感 染症を疑い，医師に先行し初療を開始した．その結果，肺炎を発見し，抗生剤の開始と病状説明を行い入院とした．入院後， 誤嚥性肺炎と考え，早期に嚥下機能評価を実施した．2 型糖尿病に対しては，入院前の血糖値から頻回な低血糖があったことを 推測し，インスリン内分泌能を評価後，インスリン自己注射の単位と回数を減じた．その後，肺炎は軽快し，嚥下機能は正常 であり，血糖値も安定し，第 8 病日目に退院した．NP は，病態と生活を包括的にとらえる視点を有することで患者を早期退院 に導く一助としての役割を果たしていた． キーワード：診療看護師，Nurse Practitioner，NP，2 型糖尿病，高齢者，特定行為

緒言

諸外国においては，診断から治療の判断，医薬品の処方 などの裁量権を持ったナース・プラクティショナーが，医 師が不足している地域および人々に対し，医療へのアクセ スの改善やケアの質の改善を目的として自律した活動を行 い，国家資格として認められている．アメリカでは，1950 年代後半より新たな公的医療保険制度が導入されたことに より，医療の需要の増加とそれに伴う医療費の高騰を契機 に，ナース・プラクティショナーの社会のニーズが高まっ た．しかし，導入された当初は，「看護という概念から逸脱 している」と看護師・医師の双方から反対する意見があっ たが，その後，1990 年代には，「医師と同等の医療の質があ る，あるいはそれ以上である」と多くの研究結果が報告さ れ，社会的にも認められた経緯がある（Jerden 鈴木，2012； 草間，2017）． 我が国では，少子高齢多死社会から高度実践看護師の必 要性が高まり，2014 年，保健師助産師看護師法（以下．保 助看法と略す）が改正され，特定行為研修が開始となり， 看護師の裁量権が一部拡大した．さらに日本看護協会 （2019）は「看護を基盤としながら，医師の指示を受けずに 一定レベルの診断・治療などを行える資格を新たに創設 し，急増する医療ニーズに応えることが必要である」と述 べている． 2007 年より我が国で育成が開始となった診療看護師 （Nurse Practitioner：以下．NP と略す）は，2018 年 3 月時 点で 359 名誕生しており，NP の存在意義などのエビデン スを創出していく段階にあると考える． 石川ら（2019）は，診療看護師は法的に位置づけられて おらず，どのような役割を持ち活動するかを模索しながら 医療現場で活動し，診療看護師のアイデンティティは揺ら いでいると述べている．つまり，国家資格ではないことか ら，NP の裁量権の範囲は NP の所属施設の方針（保助看法 に抵触しない範囲）で定められ，医師の直接指示や特定行 為の手順書や包括的指示書（以下．指示書と略す）を駆使 し，相対的医行為を含めた看護実践を行っている現状があ る．法的に守られていない中で，安全性の確保やタイムリー な対応など，NP としての役割やアウトカムを創出するた めにはどうあるべきか NP 自身も 藤し，また，指導する医 師や現場にも混乱や誤解を招いている可能性がある．本研 究では，日本の急性期病院に在籍する NP の実践を紹介し， その役割について考察した． 連絡先：廣瀬 久美 [email protected] 論文採択日：2020 年 5 月 16 日

I．研究目的

本研究は，急性期病院における NP の役割について明ら かにすることを目的とした．

II．用語の定義

NP とは 看護師経験 5 年以上の臨床経験を有し，日本 NP 教育大 学院協議会で定められた NP 教育課程（修士課程）を修了 後，NP 資格認定試験に合格した者である．日本 NP 教育大 学院協議会（2019）は，「医師や他の医療従事者と連携・協 同し，対象者の診療上および療養生活上のニーズを包括的 に評価し，倫理的かつ科学的な根拠に基づき，絶対的医行 為を除く診療を自律してタイムリーに提供し（中略），患者 および家族の生活の質（以下．QOL と略す）向上に係る看 護師」としている．日本では，「認定資格」であるため，資 格の法制化が待たれる．また，その多くは，特定行為（21 区分 38 行為全て）研修を修了している． 尚，諸外国で既に活動しているナース・プラクティショ ナーとは区別されるものであり，本研究では，諸外国のナー ス・プラクティショナーは省略せずカナ表記とする． 特定行為手順書とは 特定行為に対する医師からの「包括的指示」を記載した 「手順書」である．その内容として，対応可能な患者の範囲 および病態，指示内容とそれを実行するための判断基準， 医師への報告手段などが記載される．本研究においては， 特定行為として「感染兆候がある者に対する薬剤の臨時の 投与」「インスリンの投与量の調整」を行っている． 指示書とは A 病院では，特定行為以外の相対的医行為に関する包括 的指示書を作成し，問診，各種検査オーダーや睡眠薬の変 更，糖尿病薬の評価，嚥下評価指示書の記載なども行って いる．

III．研究方法

1．事例紹介 80 歳代女性 主訴：発熱（37.8 度）・ふらつき（救急車にて来院）・そ の他自覚症状なし ①健康知覚―健康管理 40 年来の 2 型糖尿病 血糖コントロール：HbA1c6.6％（NGSP） 入院前直近 2 か月間の血糖ノート記載：130∼200 mg/ dL 治療状況：経口血糖降下薬（α―グルコシダーゼ阻害薬， DPP―4 阻害薬） インスリン強化療法（超速効型インスリン 各食直前 5 単位，持効型インスリン 眠前 10 単位） 合併症の状態：糖尿病性神経障害あり，糖尿病性網膜症 なし，糖尿病性腎障害なし 多発性脳梗塞の既往あり，閉塞性動脈硬化症あり ②栄養―代謝 身長 139 cm，体重 37.5 kg，BMI 19.4 kg/m2 部分義歯あり 食事：1 日 3 回（朝食 7 時，昼食 12 時，夕食 19 時），調 理者：本人 徹底して炭水化物と果物を抜いて，1 日 2 回以上はブド ウ糖 10 g を内服していた 間食：友人との外出時（14 時∼16 時），チョコレート 1 片 ③排泄 排便：1 回/2∼3 日，排尿：6∼7 回/日 ④活動 日常生活動作：自立，独居であるが困っていることはな い 買い物 2 回/日，友人と外出 1 回/2 週，老人会など地域の 催しに 1 回/月出かける 介護度：要支援 1 ⑤睡眠―休息 21 時半就寝，6 時起床，15 時半ごろ外出のない日は午睡 あり 入眠障害あり，中間型作用の睡眠薬をほぼ毎日内服して いる ⑥認知―知覚 視力：老眼鏡使用，聴力：問題なし 糖尿病神経障害による足部のしびれ・感覚障害あり 改訂 長谷川式簡易知能評価スケール：25 点 ⑦自己知覚―自己概念 これまでインスリン注射を頑張ってきた．体は弱ってき たと歩行時に感じる ⑧役割―関係 未就学の孫を預かる（夕方 2 時間程度），長女宅に煮物を 届ける ⑨性―生殖 夫と数年前に死別した．子供は娘 2 人（長女は近所に住 んでいる），孫は 5 人 キーパーソン：長女 ⑩コーピング 糖尿病の合併症が怖いのでインスリン注射や食事療法を

頑張っている 外食の際は，インスリン自己注射ができないことがあっ た ⑪価値―信念 友人と会う時間を大切にしたい 仏壇に手を合わせ日々の出来事を逝去した夫に報告して いる 2．疾病の経過および NP の実践 1）外来での患者対応 救急外来より，糖尿病の受診歴があるため，内科外来で 対応するよう指示があった．しかし，医師は診療中で即対 応が困難であったため NP が初療を開始した． まず，現病歴，既往歴，血糖コントロール状況および生 活背景全般を確認した．咳嗽，喀痰，鼻水などの呼吸器症 状やその他の自覚症状はなかった．次に発熱があることか ら感染症を疑い全身の身体診察を実施した．その結果，咽 頭発赤（−），頸部リンパ節腫脹（−），肺野の副雑音（−）， 肋骨脊柱角叩打痛（以下．CVA と略す）右側（＋），左側 （−），外傷（−）との身体所見から，急性腎盂腎炎を疑い， 採血，検尿を実施した．しかし，尿検査の結果は白血球簡 易試験（−）であった．一方，採血の結果は，WBC10030 / μL，NEUT81.6％，CRP3.2 mg/dL であったため，内臓の炎 症を疑い，精査目的で胸腹部 CT を実施した．その結果，右 下肺野（肺区分 S9）に肺炎像を認めた． 診察の待ち時間に， 喀痰培養を提出後，広域の肺炎の原因菌に感受性のあるセ フトリアキソン Na2 g/日を外来で開始した． 検査結果からは，必ずしも入院の必要性はないと考えた が，血糖コントロールの悪化の可能性と，独居である社会 的背景を考慮し，医師に報告の上，患者と付き添いの家族 に肺炎について病状説明を行い入院管理とした． 2）入院中の疾患管理 #．肺炎 入院後も抗生剤は継続した．CT の肺炎像の位置から誤 嚥性肺炎を疑い，問診した．稀に食事時にむせるとの情報 から，食事を全粥・軟菜から開始し，言語聴覚士に嚥下評 価を依頼した．その結果，嚥下機能に問題はなかったが， 睡眠薬を飲んだ翌朝にむせることが発覚し，不眠の状態に 合わせて短時間作用型の薬剤へ変更した．覚醒状況や食事 の様子を病棟看護師に観察するよう依頼し，むせや覚醒不 良などの問題がなかったため，食事を常食へ変更した．外 来で行った喀痰培養の結果はα-streptococcus（口腔常在 菌）のみであり，誤嚥性肺炎と考えた．また，現行の抗生 剤の感受性を確認したが，一致していたため継続投与と判 断した． 第 4 病日，CRP6.04 mg/dL と炎症反応の上昇を認めた が，体温 36.8 度，WBC4000 /μL，NEUT71.5％ と核の左方 移動は改善しており，抗生剤の効果は得られていた．第 7 病日，炎症反応は陰性化し，抗生剤を終了とした．全身状 態の改善および退院の判断を医師に報告し，第 8 病日に退 院した． #．2 型糖尿病 入院前の血糖自己測定は各食前血糖値 130∼200 mg/dL で推移していた． しかし，HbA1c6％ 台のため低血糖を疑い生活背景を問 診すると，患者は合併症に対する怖さから，炭水化物と果 物を徹底的に避け，1 日数回，低血糖を起こしブドウ糖を内 服していたことがわかった．このことから，NP が，入院後 は，感染によるインスリン抵抗性も勘案して，朝食直前に 超速効型インスリンを 4 単位，昼食直前に 3 単位，夕食直 前に 3 単位，就寝前に持効型インスリン 8 単位に減じた． その結果，空腹時血糖値 98∼112 mg/dL で推移した．炎症 反応が改善した後のインスリン内分泌能を評価したとこ ろ，早朝空腹時血糖値 127 mg/dL，C ペプチド 1.1 ng/mL （C ペプチド Index0.84）であったため，インスリン減量が可 能と判断し，眠前の持効型インスリンを 8 単位のみに減じ た．その結果，血糖値は安定したことから，退院後も同様 の継続を指示した．患者に食事療法を含めた療養指導を実 施した際「これまでは低血糖との戦いだった，外食も楽し める」と喜ぶ姿があった． 退院後の初回の外来では，「ごはんを食べるようになっ た．意外と芋は多いかもしれない．果物も量を気にして食 べていいとわかったから気をつけて食べている」と言い， 血糖自己測定の食前 92∼204 mg/dL の範囲内（平均 178 mg/dL），HbA1c6.8％ で推移し，低血糖やブドウ糖を内服 することはなくなった． 3．分析方法 NP が外来において初療から入院管理まで担当した一事 例の対応を振り返り，NP の役割について考察する． 4．倫理的配慮 特定行為に関する手順書に基づいた人を対象とした NP の実践報告であるため，A 病院内の倫理審査委員会の承認 （201808）を得た．患者に，NP の実践報告の要旨，研究参 加の自由及び途中辞退があっても不利益を被らないこと， 身体に侵襲の大きい処置は NP 単独では行わず医師の指導 のもと行い，保助看法に抵触しない範囲であること，個人 情報のデータ管理は厳重に行い個人情報は保護されるこ と，本学会での発表にのみ使用することを，医師同席のも と患者および家族に口頭にて説明し，同意を得た．

IV．考察

NP の役割（日本 NP 教育大学院協議会 2019）は，看護師 の業務（療養上の世話，診療の補助）を自律的に遂行し， 患者の「症状マネジメント」を効果的，効率的，タイムリー に実施すること，つまり，看護師自らの判断で，患者の症 状に応じた診療を提供することで重症化等を防止し，患者 の QOL を向上することである． 1．外来での患者対応 医師が即対応できない状況において，NP が自律して初 療を開始したことで重症の可能性を判断したり，悪化の可 能性のある患者に早期の介入ができ，「入院の判断」までを 行って医師に報告でき，効率的且つ，タイムリーな対応で あったと考える． 身体診察の際に，呼吸器症状などの自覚症状がなく， CVA 叩打痛のみが唯一の身体所見であったことから急性 腎盂腎炎と推測したが，精査の結果，肺炎が発覚した．上 田（2014）は，身体診察が高齢者の診察の上で特に重要と なる理由の一つに，「病歴の代用となる」と述べている．ま た，熱が出ない高齢者の場合，転倒，脱力など，非特異的 な症状で感染症を発症するため注意が必要とされている． 本事例は，問診では症状の明確な表現は乏しく臨床推論を 進めることが困難であり，問診のみならず系統的な身体診 察と画像診断が有用であった．必要に応じた検査を行い， 全体の臨床像を総合的に判断することが重要である．つま り，医師が診断するにあたって「鑑別」できる客観的指標 や検査結果などの「手立て」を医師に提案することが初療 を行う際に NP として重要である．それは，待ち時間に関連 した重症化や待ち時間そのもののストレスなど患者側の負 担軽減と，多忙な医師の負担軽減や診療システムの効率化 につながると考える． 2．入院中の疾患管理 A 病院（総合診療科）の誤嚥性肺炎（胃瘻増設，死亡を 除く）の入院の平均在院日数は 24.2 日（2018 年）である． 全国平均は「21.8 日（病院情報局，2017）」であり数日長い． その誘因としては，併存疾患の管理や嚥下評価の遅れなど があった． 本事例は，特定行為のみならず，医師に先行した問診・ 診察・検査オーダー，嚥下評価指示等の「指示書」に沿っ た対応により，早期に治療および必要な介入を開始できた． また，CT の肺炎像の位置から誤嚥の可能性を考えたが嚥 下評価では問題がなかったことから，生活習慣である睡眠 に着目し，睡眠薬が誤嚥の誘因であると特定し，薬剤の変 更から誤嚥の予防につながったと考える． 同時に，併存疾患の「糖尿病」に対し，日々の血糖値か ら低血糖を起こしている可能性を予測しながら問診を行 い，インスリン内分泌能を評価した上で安全にインスリン 自己注射回数を減少させることができた．一見，良好に推 移しているように思われる血糖値も，HbA1c と血糖自己測 定の値の乖離や生活習慣，本人の認識など，患者の生活を 予測しながら問診を行うことで血糖値の変化に隠された患 者のセルフケア状況とそれに影響する因子（生活像）を見 極められ，インスリンの適正な調整ができる． つまり，低血糖の発見や睡眠薬の誤嚥への影響などを例 にとり，NP は，生活から病態を，病態から生活を予測でき る．これらのことから，個別性に踏み込んだ療養指導と疾 患管理につなげることができる．また，「併存疾患の管理」 の視点も視野に入れたジェネラリストの視点を持った対応 ができる． 本事例では，医師とともに行うカンファレンスにおいて も看護の視点，特に生活の側面から病態への影響度などを 検討し，医師との情報共有により疾患評価を行えたことで， 早期退院に導くことができたと考える． インスリンの減量，誤嚥の原因の除去，早期退院ができ たことは，患者の大切にしている事柄や言葉からも QOL 向上につながったものと予測され，NP の役割を達成でき たものと考える． 大原ら（2011）は，医師と看護師の信頼関係や密な情報 交換によって役割分担が可能であるが，リスク管理には課 題があると述べている．A 病院では，指示書の作成と評価 を繰り返し，医師との役割分担を明確にして，責任の所在 や指導体制，危機管理を病院全体として行う風土がある． そのため，NP が今できることを最大限挑戦できる環境に あると自負している． しかし，2019 年現在，我が国は NP 資格の法制化がなさ れていない．また，緒言に述べたアメリカと同様，医師や 看護師から反対する意見も存在し，「ミニ・ドクター」と揶 揄されることも少なくない．その一方で，日本 NP 学会が設 立され，NP の教育や支援方法について医師を交えて様々 な討議が行われている． したがって，急性期病院における NP の役割は，開拓者と して研究活動を通し，その役割と存在意義，NP が行う看護 実践の安全性を明確にしていくことが課題である．また， この課題は NP の使命であると考える． 今後，少子高齢多死社会や医療の偏在化など日本の医療 を取り巻く背景が NP の発展にとって大きな契機となると 考える．NP は，病態と生活の側面といった幅広い視点を持 ち，日々の実践の中で，「患者のニーズ」と「得られた裁量 権」「社会の期待と信頼」を鑑みて看護実践を積んでいくも のと期待できる．そのプロセスで，看護の原点に立ち返り ながら発展していく「高度実践看護師」であると信念を持

ち活動していくことが大切である． 本研究の限界として，入院期間の短縮から費用対効果も 期待されるが，今回は一事例の報告であるため，今後，多 くの調査によるエビデンスの集積が課題である． 付記 第 24 回日本糖尿病教育看護学会学術集会において発表後，加 筆・修正をしたものである． 申告すべき COI 状態はありません． 謝辞 日頃より NP の活動に理解を示し，多くの学びとチャン スをいただける環境をご提供いただいている佐々総合病院 鈴木隆文院長，片岡恵子看護部長，総合診療科の諸先生方， 職員の皆様に深く感謝いたします． 文献 病院情報局（2017），誤嚥性肺炎 H29 年度．2019 年 10 月 3 日アクセス，htt ps://hospia.jp/dpc 石川倫子，小村三千代，岩本郁子，児玉菜桜，診療看護師が抱いていた職務 上の困難とその対応．日本 NP 学会誌，3(1), 1-9. Jerden 鈴木麻希（2012），アメリカでナース・プラクティショナーが果たして いる役割と日本でのその可能性．インターナショナルナーシングレ ビュー臨時増刊号 156 号 35(3), 162-167. 草間朋子（2017），日本における NP を巡る 10 年．日本 NP 学会誌，1(1), 1-4. 日本看護協会，ナース・プラクティショナー（仮称）制度の構築．2019 年 10 月 3 日アクセス，https://www.nurse.or.jp/nursing/np_system/index.h tml 日本 NP 教育大学院協議会（2019），「診療看護師（NP）について説明」．2019 年 10 月 12 日 ア ク セ ス，https://www.jonpf.jp/requests/statements.ht ml 日本 NP 教育大学院協議会（2019），診療看護師（NP）．2020 年 1 月 20 日ア クセス，https://www.jonpf.jp/document/np.pdf 大原裕子，瀬戸奈津子，米田昭子，森加苗愛，正木治恵（2011），慢性疾患領 域における医師と看護師との役割分担と連携に関する研究．日本看護科 学会誌，31(4), 75-85. 上田剛士（2014），高齢者診療で身体診察を強力な武器にするためのエビデン ス．7-25, 有限会社シーニュ.