急性非代償性心不全患者における急性心腎症候群と入院関連能力低下との関連性

＊1_{公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院リハビリテーション科， 受付日2019年12月24日}

＊2_{同　看護部，}＊3_{同　集中治療部（〒183-0003　東京都府中市朝日町3-16-1） 採択日2020年 9 月28日}

要約：【目的】急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure, ADHF）患者における 心腎症候群タイプ1（cardio-renal syndrome type 1, CRS-1）と入院関連能力低下（hospital-acquired disability, HAD）の関連を検討する。【方法】2013年から2018年に入院期リハビリテー ションを実施したADHF患者958例（女性45％，年齢77±13歳）を対象とし，入院前Barthel index（BI）得点に比べて退院時BI得点が5点以上の低下を認めたHAD群とnon HAD群に分 類した。CRS-1の定義はKidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）の血清クレア チニンによる急性腎傷害基準に準じた。HADの有無を従属変数とする多変量ロジスティック 回帰分析を実施した。【結果】HAD群は，non HAD群に比べて，CRS-1発症率が高値であり （21.2 vs. 11.6％ , P＝0.002），HADを従属変数とする多変量ロジスティック回帰分析の結果， 年齢，アルブミン，早期離床の可否とともに，CRS-1が独立した関連因子として抽出された （OR：2.064, 95％CI：1.160〜3.675, P＝0.014）。【結論】ADHF患者において，CRS-1はHAD

の独立した関連因子である。

Key words: ①acute decompensated heart failure, ②cardio-renal syndrome type 1, ③hospital-acquired disability, ④cardiac rehabilitation

急性非代償性心不全患者における急性心腎症候群と入院関連

能力低下との関連性

はじめに

心疾患と腎機能障害との臓器連関は，心腎症候群

（cardio-renal syndrome, CRS）として報告されてい

る

1)

_{。CRSは病態により5つのサブグループに分類さ}

れ，CRSタイプ1（CRS-1）は，急性非代償性心不全

（acute decompensated heart failure, ADHF）により，

心拍出量の減少による腎臓への灌流低下や前負荷の上

昇による腎うっ血によって急性腎傷害（acute kidney

injury, AKI）を き た す 病 態 で あ る

2)

_{。 そ の た め，}

CRS-1患者は，急性期治療に対する治療抵抗性を呈し，

長期安静臥床を余儀なくされ，骨格筋萎縮や身体的・

精神的デコンディショニングの危険性が高く，入院加

療に伴う身体機能や日常生活動作（activities of daily

living, ADL）の低下を引き起こしやすいことが予測さ

れる。

重複疾患の保有やフレイルを有する高齢者では，入

院加療に伴い身体機能やADLの低下をきたす入院関

連能力低下（hospital-acquired disability, HAD）が生

じることが報告されている

3),4)

_{。急性期治療が遷延す}

る可能性が高いCRS-1患者では，HADのリスクが高

いことが予測されるが，CRS-1を呈するADHF患者に

おいてHADの発症率や危険因子について検討した報

告は少ない。近年，早期離床/早期リハビリテーショ

ンによる身体機能，ADL再獲得などの効果が示され

ているが

5),6)

_{，ADHF患者における早期離床/早期リ}

ハビリテーションによるHAD予防に関するエビデン

スは不十分である。そこで，本研究は，ADHF患者に

おけるHADの発症率ならびにCRS-1とHADとの関

連性を明らかにすることを目的とした。

対象と方法

1

）

対　象

本研究は，単施設における後ろ向き観察研究である。

2013年3月から2018年3月の間にADHFにより当院

に入院加療し，入院期にリハビリテーションを実施し

た1,059例（年齢77±13歳，男性588例，女性471例）

を対象とした。ADLレベルの指標としてBarthel

平川功太郎

＊1

_{齊藤　正和}

＊1

_{有光　　健}

＊1

_{岩井　景吾}

＊1

山形　泰士

＊2

_{長尾　　工}

＊2

_{原口　　剛}

＊3

index（BI）を用いて，入院前BI得点に比べて退院時BI

得 点 が5点 以 上 低 下 し た 場 合 をHADと 定 義 し

7)

_，

HAD群とnon HAD群に分類した。なお，本研究の除

外基準として，入院前からの血液透析療法導入症例，

入院時クリニカルシナリオ4および5

8)

_{該当例，院内死}

亡例とした。

本研究は榊原記念病院の倫理委員会によって承認さ

れた（承認番号19-015）。本研究に関する情報は病院

内の掲示および病院ホームページにて研究が実施され

ることを公開するとともに，研究対象者が拒否できる

機会を保障した。また，

「ヘルシンキ宣言」および「人

を対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守し

た。

2

）

CRS-1

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

（KDIGO）のAKI基準

9)

_{に準じて，①入院後48時間以}

内に血清クレアチニン（serum creatinine, SCr）値が

0.3 mg/dL以上の上昇，または②入院1か月以上前の

SCr値を基礎値とし，入院後7日以内に基礎値より1.5

倍以上の増加，のどちらかに該当した症例をCRS-1と

した。さらに，KDIGOの重症度ステージ分類に準じ

て，ステージⅠ群（48時間以内にSCr値が0.3 mg/dL

以上の上昇または基礎SCr値の1.5〜1.9倍），ステージ

Ⅱ以上群（基礎SCr値の2.0倍以上）に分類した。

3

）

ADL

ADLレベルの指標としてBIを用いて測定し，入院

前および退院時のADLレベルを評価した。BIは食事，

椅子とベッド間の移乗，整容，トイレ動作，入浴，移動，

階段昇降，更衣，排便自制，排尿自制の10項目から構

成される。自立度に応じて0，5，10，15点に点数化さ

れ，合計得点をADLレベルの指標として採用した

10)

_。

入院前BIに関しては，本人または家族より聴取し，心

不全が安定していた入院前1か月に実施できたADL

レベルを調査した。

4

）

早期離床

/

早期リハビリテーション

早期離床/早期リハビリテーションについては，心

血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイド

ライン（2012年改訂版）

11)

_{の遵守ならびに，①中等度}

以上の肺うっ血がない，②明らかな低心拍出症候群で

はない，③清拭，排泄，食事動作などのベッド上の軽

労作では呼吸循環動態が安定していることを離床開始

基準とし，主治医と相談しながら理学療法士が中心と

なり実施した。入院日から端坐位，立位，歩行練習が

開始となった病日をそれぞれ坐位開始病日，立位開始

病日，歩行開始病日とした。入院後48時間以内に立

位が実施できた場合を早期離床とした

12)

_{。また，リ}

ハビリテーション実施後24時間以内に，①心不全増

悪による強心薬の増量や開始，②安静度縮小，③3日

以上のリハビリテーション中断のどれか1項目でも該

当した場合をリハビリテーション関連心不全増悪と定

義した。

5

）

その他調査項目

年齢，性別，BMI，併存疾患の既往歴，入院前生活状

況について診療録より調査した。認知症の有無につい

て，入院前に診断されている場合，または入院中に改

訂長谷川式簡易知能評価スケールが20点以下であっ

た場合

13)

_{を認知症とした。また，入院時生化学検査お}

よび入院後初回に実施された心臓超音波検査結果を調

査した。

6

）

統計学的解析方法

正規性の検定にはShapiro-Wilk検定を用いた。

HAD群とnon HAD群の群間比較において，連続変数

には対応のないt検定を，カテゴリー変数にはχ

2

_検定

を実施した。HADの有無を従属変数，単変量解析に

て有意差を認めた因子を独立変数とした多変量ロジス

ティック回帰分析を実施した。統計解析ソフトは

IBM SPSS Statistics 21（IBM, USA）を使用，測定値

は平均値（mean±SD）で表示し，有意水準は5％とし

た。

結　果

患者背景因子および治療経過，早期離床/早期リハ

ビリテーション進行をTable 1，2に示す。入院前から

の血液透析療法導入5例，入院時クリニカルシナリオ

4および5該当46例，院内死亡50例を除外した解析対

象958例のうち，HAD発症率は13.8％，CRS-1発症率

は12.9％であった。HAD群は，non HAD群に比べて，

CRS-1の 発 症 率 が 有 意 に 高 値 で あ っ た（21.2 vs.

11.6％ , P＝0.002）。HAD群では，non HAD群に比べ

て早期離床の判定基準である立位開始病日（3±5 vs.

2±3日, P＝0.009）が有意に遅延しており，早期離床

率が有意に低値であった（59.1 vs. 72.8％, P＝0.001）。

HAD群では，non HAD群に比べて入院前および退院

時BI得点が有意に低値であった（P＜0.001）。得点が

低下したBIの下位項目の割合は，食事14.5％，椅子と

ベ ッ ド 間 の 移 乗36.6 ％，整 容23.7 ％，ト イ レ 動 作

32.8％，入浴43.5％，移動54.2％，階段昇降60.3％，更

衣31.3％，排便自制27.5％，排尿自制28.2％であった。

HADの関連因子をTable 3に示す。単変量解析に

おいて有意差を認めた年齢，性別（男性），BMI，入院

前BI得点，認知症，心不全入院歴，入院時New York

Heart Association（NYHA）分 類，ア ル ブ ミ ン

Table 1　Clinical characteristics overall

（n＝958） （n＝826）non HAD （n＝132）HAD P value

Age, years 77.0±12.7 76.1±12.9 82.8±10.0 ＜0.001 Male, n（％） 530（55.3） 469（56.6） 61（46.2） 0.023 BMI, kg/m2 _{23.4±4.4 23.5±4.4 22.3±4.2 0.007} Diagnosis category, n（％） 0.640 　Ischemic heart disease 289（30.2） 246（29.8） 43（32.6） 　Cardiomyopathy 166（17.3） 149（18.0） 17（12.9） 　Valvular disease 308（32.2） 262（31.7） 46（34.8） 　Hypertensive 31（3.2） 26（3.1） 5（3.8） 　Other 164（17.1） 143（17.3） 21（15.9） NYHA class≧Ⅲ, n（％） 666（69.5） 562（68.0） 104（78.8） 0.013 Comorbidity, n（％） 　Hypertension 596（62.2） 506（61.3） 90（68.2） 0.128 　Diabletes mellitus 265（27.7） 234（28.3） 31（23.5） 0.248 　Chonic kidney disease 254（26.5） 213（25.8） 41（31.1） 0.202 　Congestive heart failure 374（39.0） 311（37.7） 63（47.7） 0.028 　Chonic obstructive pulmonary disease 63（6.6） 54（6.5） 9（6.8） 0.904 　Dementia 79（8.2） 52（6.2） 27（20.5） ＜0.001 Echocardiography 　LAD, mm 46.7±9.6 47.0±9.5 44.7±9.9 0.011 　LVDd, mm 51.6±10.7 52.2±10.8 47.9±9.5 ＜0.001 　LVDs, mm 40.3±12.7 40.9±12.8 36.7±11.2 0.001 　LVEF, ％ 44.5±15.6 44.3±15.6 45.9±15.6 0.279 Blood biochemistry 　Hemoglobin, g/dL 12.0±2.1 12.1±2.1 11.3±2.1 ＜0.001 　Creatinine, mg/dL 1.21±0.64 1.19±0.61 1.34±0.82 0.047 　BUN, mg/dL 26.4±14.2 25.5±13.8 31.6±15.6 ＜0.001 　Albumin, g/dL 3.6±0.4 3.6±0.4 3.4±0.5 ＜0.001 　Sodium, mmol/L 138.4±4.4 138.5±4.3 137.3±5.1 0.009 　Potassium, mmol/L 4.5±0.6 4.5±0.6 4.4±0.6 0.149 　NT-proBNP, pg/mL 7,433±10,884 6,656±9,660 12,235±15,780 ＜0.001 　CRP, mg/dL 2.80±3.87 2.67±3.84 3.57±3.97 0.017 Lives alone, n（％） 222（23.2） 189（22.9） 33（25.0） 0.592

LAD, left atrial dimension; LVDd, left ventricular end-diastolic diameter; LVDs, left ventricular end-systolic diameter; LVEF, left ventricular ejection fraction; NT-proBNP, N-terminal fragment brain natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association.

（albumin, Alb），ヘモグロビン（Hb），N端側フラグメ

ン ト 脳 性 ナ ト リ ウ ム 利 尿 ペ プ チ ド（N-terminal

fragment brain natriuretic peptide, NT-proBNP），非

侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure venti-lation, NPPV）の使用，早期離床の可否，CRS-1を独立

変 数 と し，HADを 従 属 変 数 と す る 多 変 量 ロ ジ ス

ティック回帰分析により，年齢（OR：1.056, 95％CI :

1.028〜1.086, P＜0.001），Alb（OR：0.496, 95％CI :

0.297〜0.826, P＝0.007），早期離床の可否（OR：0.545,

95％CI : 0.335〜0.885, P＝0.014），CRS-1（OR：2.064,

95％CI : 1.160〜3.675, P＝0.014）が関連因子として

抽出された。

CRS-1の重症度ステージ分類別の特徴をTable 4に

示す。CRS-1の重症度ステージⅡ以上群では，入院時

SCr値，非薬物療法の導入率，強心薬の投与率が有意

に高値であり（P＜0.001），早期離床率が有意に低値

であった（P＝0.047）。HAD割合は，3群間において

ステージⅡ以上群が有意に高値であった（12.5 vs. 18.9

vs. 34.5％ , P＝0.001）（Fig. 1）。また，CRS-1の重症

度ステージⅡ以上群では，non CRS-1群に比べて，年

齢，Alb，早期離床の可否で調整した場合においても

HADリ ス ク が 有 意 に 高 値 出 で あ っ た（OR: 3.231,

95％CI：1.312〜7.955, P＝0.011）。

考　察

本研究は，ADHF患者を対象に，HADの発症率な

らびにHADとCRS-1との関連性を検討した。解析症

例のうち，HAD発症率は13.8％であった。non HAD

Table 2　Early management and early mobilization overall

（n＝958） （n＝826）non HAD （n＝132）HAD P value Mechanical treatment, n（％） 　IABP/PCPS 7（0.7） 6（0.7） 1（0.8） 0.647 　CRRT 5（0.5） 4（0.5） 1（0.8） 0.524 　IMV 14（1.5） 13（1.6） 1（0.8） 0.404 　NPPV 175（18.3） 138（16.7） 37（28.0） 0.002 Medication treatment, n（％） 　Noradrenaline 16（1.7） 13（1.6） 3（2.3） 0.382 　Dopamine 12（1.3） 8（1.0） 4（3.0） 0.070 　Dobutamine 114（11.9） 86（10.4） 28（21.2） ＜0.001 　Milrinone 22（2.3） 18（2.2） 4（3.0） 0.360 　Carperitide 549（57.3） 474（57.4） 75（56.8） 0.903 　Furosemide 531（55.4） 458（55.4） 73（55.3） 0.975 　β blocker 657（68.6） 576（69.7） 81（61.4） 0.054 CRS-1 124（12.9） 96（11.6） 28（21.2） 0.002 CCU stay, days 5±5 4±4 7±9 0.003 Hospital stay, days 21±15 19±12 29±23 ＜0.001 Early mobilization, days 　Sitting 2±3 2±2 3±3 0.006 　Standing 2±3 2±3 3±5 0.009 　Gait 3±4 3±3 5±5 0.001 Completion of early mobilization, n （％） 679（70.9） 601（72.8） 78（59.1） 0.001 Exacerbation of heart failure due to early 　mobilization, n（％） 16（1.7） 10（1.2） 6（4.5） 0.015 Barthel index, points 　Admission 94±15 95±15 89±16 ＜0.001 　Dischage 91±19 95±13 66±28 ＜0.001 Home dischage, n （％） 864（90.2） 781（94.6） 83（62.9） ＜0.001

CRRT, continuous renal replacement therapy; CRS-1, cardio-renal syndrome type 1; IABP, intra-aortic balloon pumping; IMV, invasive mechanical ventilation; NPPV, noninvasive positive pressure ventilation; PCPS, percutaneous cardiopulmonary support.

Table 3　Risk factor of Hospital-acquired disability

Univariate Multivariate

OR 95％CI P value OR 95％CI P value

Age ［per 1 year increase］ 1.064 1.041〜1.088 ＜0.001 1.056 1.028〜1.086 ＜0.001 Male［Female as a reference］ 0.654 0.452〜0.946 0.024 BMI ［per 1 kg/m2 _{increase］ 0.933 0.888〜0.982 0.007} BI ［per 1 point increase］ 0.982 0.973〜0.992 ＜0.001 Dementia 3.827 2.304〜6.359 ＜0.001 Congestive heart failure 1.512 1.045〜2.188 0.028 NYHA class ［per 1 class increase］ 1.386 1.094〜1.756 0.007 Albumin ［per 1 g/dL increase］ 0.324 0.208〜0.504 ＜0.001 0.496 0.297〜0.826 0.007 Hemoglobin ［per 1 g/dL increase］ 0.844 0.772〜0.923 ＜0.001 NT-proBNP ［per 1 pg/mL increase］ 1.000 1.000〜1.000 ＜0.001 CRS-1 2.049 1.282〜3.270 0.003 2.064 1.160〜3.675 0.014

　non CRS-1 reference reference

　CRS-1＋AKI stageⅠ 1.641 0.944〜2.852 0.079 1.590 0.861〜2.935 0.138 　CRS-1＋ AKI stageⅡorⅢ 3.694 1.672〜8.163 0.001 3.231 1.312〜7.955 0.011 NPPV use 1.942 1.274〜2.960 0.002 Completion of early mobilization 0.532 0.368〜0.769 0.001 0.545 0.335〜0.885 0.014 AKI, acute kidney injury; BI, Barthel index; CRS-1, cardio-renal syndrome type 1; NPPV, noninvasive positive pressure ventilation; NT-proBNP, N-terminal fragment brain natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association.

Fig. 1 Hospital-acquired disability in AKI stage classifi-cation with CRS-1

AKI, acute kidney injury, CRS-1; cardio-renal syndrome type 1.

群においてCRS-1の割合が11.6％であったの対して，

HAD群では，21.2％と有意に高値であり，ADHF患者

において，CRS-1はHADの独立した関連因子である

ことが示された。また，CRS-1の重症度は，HADの発

症リスクとの関連を示した。

1

）

ADHF

患者における

HAD

発症の関連因子

本研究では，年齢，Alb，早期離床の可否，CRS-1が

独立した関連因子として抽出された。加齢は，地域高

齢者における身体機能

14)

_やADL低下

15)

_{および心不全}

患者におけるHADの予測因子

16)

_{であることが示され}

ている。また，急性疾患に伴う入院加療を要した70歳

以上の高齢患者の約30％にHADが発症し，加齢に伴

う身体的予備能低下や認知機能および精神的機能低下

non CRS-1 Hospital-acquired disability （％） CRS-1 AKI stage Ⅰ P＝0.001 CRS-1 AKI stage ⅡorⅢ 0 5 10 15 20 25 30 35 Table 4　Clinical characteristics according to AKI stage classification with CRS-1 non CRS-1 CRS-1 AKI stageⅠ AKI stageⅡorⅢ non HAD

（n＝730） （n＝104）HAD D（n＝77）non HAD （n＝18）HAD （n＝19）non HAD （n＝10）HAD Age, years 75.9±12.8 82.9±10.8 77.3±14.4 82.5±7.7 81.1±6.3 82.4±4.3 Male, n（%） 415（56.8） 50（48.1） 43（55.8） 6（33.3） 11（57.9） 5（50.0） BMI, kg/m2 _{23.5±4.4 21.9±3.6 23.3±4.7 23.8±5.8 22.6±4.5 24.5±5.7} NYHA class≧Ⅲ, 　n（%） 494（67.7） 81（77.9） 59（76.6） 15（83.3） 9（47.4） 8（80.0） LVEF, % 44.1±15.6 45.6±16.1 45.3±15.6 45.3±12.5 46.4±17.3 48.5±16.1 Hemoglobin, g/dL 12.1±2.1 11.5±2.1 11.6±2.2 10.7±2.0 11.7±2.3 11.3±2.3 Creatinine, mg/dL 1.12±0.50 1.20±0.78 1.57±0.86＊ _1.69±0.62＊ _2.45±1.07＊† _2.60±1.72＊ BUN, mg/dL 23.9±11.2 28.6±12.7 33.8±21.9＊ _{38.5±17.1 50.9±22.9}＊† _52.0±22.7＊ Albumin, g/dL 3.6±0.4 3.4±0.5 3.5±0.5 3.4±0.5 3.5±0.4 3.3±0.6 NT-proBNP, pg/mL 5,878±7,926 10,964±15,229 11,331±16,480＊ _{16,704±16,520 15,844±17,366}＊ _{27,027±37,252} Mechanical treatment, n（%） 　IABP/PCPS 4（0.5） 0（0.0） 1（1.3） 0（0.0） 1（5.3） 1（10.0） 　CRRT 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 4（21.1） 1（10.0）# 　IMV 7（1.0） 0（0.0） 4（5.2） 0（0.0） 2（10.5） 1（10.0）# 　NPPV 115（15.8） 23（22.1） 18（23.4） 8（44.4） 5（26.3） 6（60.0）# Medication treatment, n（%） 　Dopamine 5（0.7） 2（1.9） 2（2.6） 1（5.6） 1（5.3） 1（10.0）# 　Dobutamine 65（8.9） 19（18.3） 17（22.1） 5（27.8） 4（21.1） 4（40.0）# 　Carperitide 421（57.7） 60（57.7） 45（58.4） 11（61.1） 8（42.1） 4（40.0） 　Furosemide 395（54.1） 57（54.8） 52（67.5） 11（61.1） 11（57.9） 5（50.0） 　β blocker 511（70.0） 65（62.5） 52（67.5） 10（55.6） 13（68.4） 6（60.0） Completion of 　 early mobiliza-tion, n（%） 540（74.0） 66（63.5） 50（64.9） 8（44.4） 11（57.9） 4（40.0）# Barthel index, points 　Admission 95±14 88±16 91±20 92±18 95±11 94±10 　Dischage 96±12 65±28 92±20 73±23 97±7 65±30

＊_{P＜0.05：vs. non CRS-1,} †_{P＜0.05：vs. AKI stageⅠ,}# _{P＜0.05：vs. χ}2 _test

CRRT, continuous renal replacement therapy; IABP, intra-aortic balloon pumping; IMV, invasive mechanical ventilation; LVEF, left ventricular ejection fraction; NPPV, noninvasive positive pressure ventilation; NT-proBNP, N-terminal fragment brain natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association; PCPS, percutaneous cardiopulmonary support.

などの複合的な要因がHADの発症に関連しているこ

とが報告されており

3),17)

_{，本研究は先行研究を支持す}

る結果であった。ADHF患者において低Albは，短期

および長期予後不良因子であることに加えて

18),19)

_，急

性炎症や異化亢進の指標とされている

20)

_{。入院加療}

による急性炎症や異化亢進は，筋肉量減少，身体機能

やADL低下との関連性が示されている

21),22)

_。これら

に対して，近年では，ICUからの早期離床/早期リハ

ビリテーションが推奨されており

23)

_{，身体機能や}

ADL低下の予防に有用であることが報告されてい

る

5),24)

_{。しかしながら，HAD群ではnon HAD群に比}

べて，NT-proBNP値，NYHA分類Ⅲ度以上の割合，強

心薬の投与率およびNPPVの使用率，ICU滞在日数が

有意に高値であり，呼吸循環動態が不安定であったこ

とが推測される。呼吸循環動態が不安定なADHF患

者では，積極的な離床よりも安静が優先され，長期の

ICU管理を要するため，全身炎症や異化亢進に加えて，

身体不活動に伴う筋肉量低下や筋力低下によりHAD

発症リスクが高くなる。

HAD群は，non HAD群と比べて，CRS-1の発症率

が有意に高かった。腎臓は，血流を維持するために高

い灌流圧が必要とされる

25)

_{。そのため，ADHFなど}

により心拍出量が低下すると腎臓の灌流低下をきたし

やすい

26)

_{。また，CRS-1を呈する患者では，レニン・}

アンジオテンシン・アルドステロン系の活性化，全身

性炎症，酸化ストレスなどの複数の関連因子が心不全

を修飾することが示されている

1),2),27)

_{。このように}

CRS-1は，単に腎機能が不良を表すものではなく，全

身の臓器機能低下を惹起することが報告されている。

つまり，CRS-1またはその重症度により，炎症や異化

亢進に加えて，不安定な呼吸循環動態が持続すること

で身体不活動がさらに助長され，筋肉量や筋力低下を

招き，HAD発症率が高値となる一因と考える。

2

）

HAD

の予防

HADを予防する手段として，積極的な離床，運動療

法が推奨されている

3)

_{。近年では，医師や看護師，リ}

ハビリテーション関連職など多職種が関わり，早期に

獲得可能な目標を設定し，早期離床/早期リハビリ

テーションを実施する取り組みが報告され，その効果

が示されている

6),28)

_{。また，疼痛，不穏やせん妄，睡}

眠障害などリハビリテーション進行の阻害となりやす

い要因について，適切に評価し，予防，治療する重要

性が提唱され

29)

_{，各職種による専門的介入が必要とさ}

れている。さらに，本人のみならず家族へのケアや参

加など，リハビリテーションを実施する上で重要なサ

ポートづくりを多職種で取り組んでいく必要性も認識

されている

30)

_{。本邦においても2017年に日本集中治}

療医学会早期リハビリテーション検討委員会より「集

中治療における早期リハビリテーション〜根拠に基づ

くエキスパートコンセンサス〜」が発表され，多職種

介入による早期リハビリテーションの重要性が提唱さ

れた

12)

_{。一方，本研究ではHAD群は早期離床率が低}

値に留まっており，早期離床をはじめとする従来のリ

ハビリテーションプログラムに併用した新たな治療戦

略の立案が必要と考えられた。

本研究の限界

ADHF患者におけるAKIの発生率は19〜25％と報

告されているが

31)〜33)

_{，本研究では，AKI発症率が}

13％とやや低値を示した。先行研究では，AKI診断基

準にはRIFLE分類，Acute Kidney Injury Network

（AKIN）分類，Worsening in renal function（WRF），

KDIGO分類など様々な定義が汎用されており

34)

_，こ

の影響によってAKI発症率に差異が生じた可能性が

ある。また，本研究ではAKI診断にSCr値のみを使用

したことが影響している可能性がある。SCr値は，

AKI発症3〜4日後に最高値となることが示されてお

り

35)

_{，KDIGOのAKI基準では適切なCRS-1の発症率}

が把握できていない可能性が考えられる。さらに，本

研究はリハビリテーションが実施可能であった症例を

対象としているため，持続的腎代替療法の導入率や補

助循環装置の使用率は比較的低く，全身状態が不安定

な重症ADHF患者が含まれていないことが示唆され，

より重症患者に対する影響については明らかではな

い。

結　語

ADHF患者において，CRS-1はHADの独立した関

連因子であることが示された。また，CRS-1の重症度

は，HADの発症リスクとの関連を示した。

この論文の要旨は第46回日本集中治療医学会学術集会 （2019年，京都）で発表した。 本稿の全ての著者には，規定されたCOIはない。 文　献 1) Ronco C, McCullough P, Anker SD, et al; Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J 2010;31: 703-11.

2) Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Cardiorenal syndrome type 1: pathophysiological crosstalk leading to

combined heart and kidney dysfunction in the setting of acutely decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2012;60:1031-42.

3) Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: “She was probably able to ambulate, but I'm not sure”. JAMA 2011;306:1782-93.

4) Gordon S, Grimmer KA, Barras S. Assessment for incipient hospital-acquired deconditioning in acute hospital settings: a systematic literature review. J Rehabil Med 2019;51:397-404. 5) Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically venti-lated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1874-82.

6) Schaller SJ, Anstey M, Blobner M, et al; International Early SOMS-guided Mobilization Research Initiative. Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial. Lancet 2016;388:1377-88.

7) Uemura Y, Shibata R, Takemoto K, et al. Prognostic impact of the preservation of activities of daily living on post-discharge outcomes in patients with acute heart failure. Circ J 2018;82:2793-9.

8) Mebazaa A, Gheorghiade M, Piña IL, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart f a i l u r e s y n d r o m e s . C r i t C a r e M e d 2008;36 (1 Suppl):S129-39.

9) KDIGO AKI Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2:1-138.

10) Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the barthel index. Md State Med J 1965;14:61-5.

11) JCS Joint Working Group. Guidelines for rehabilitation in patients with cardiovascular disease (JCS 2012). Circ J 2014;78:2022-93. 12) 日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会. 集中治療における早期リハビリテーション 〜根拠に基づ く エ キ ス パ ー ト コ ン セ ン サ ス 〜. 日 集 中 医 誌 2017;24: 255-303. 13) 加藤伸司，下垣　光，小野寺敦志，他．改訂長谷川式簡易 知能評価スケール（HDS-R）の作成. 老年精医誌 1991; 2:1339-47.

14) Marengoni A, Angleman S, Melis R, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev 2011;10:430-9.

15) Balzi D, Lauretani F, Barchielli A, et al. Risk factors for disability in older persons over 3-year follow-up. Age Ageing 2010;39:92-8.

16) Dunlay SM, Manemann SM, Chamberlain AM, et al. Activities of daily living and outcomes in heart failure. Circ Heart Fail 2015;8:261-7.

17) Zisberg A, Shadmi E, Gur-Yaish N, et al. Hospital-associated functional decline: the role of hospitalization processes beyond individual risk factors. J Am Geriatr Soc 2015;63:55-62.

18) Kinugasa Y, Kato M, Sugihara S, et al. A simple risk score to predict in-hospital death of elderly patients with acute decompensated heart failure--hypoalbuminemia as an additional prognostic factor. Circ J 2009;73:2276-81.

19) Ancion A, Allepaerts S, Robinet S, et al. Serum albumin level and long-term outcome in acute heart failure. Acta Cardiol 2019;74:465-71.

20) Cabrerizo S, Cuadras D, Gomez-Busto F, et al. Serum albumin and health in older people: review and meta analysis. Maturitas 2015;81:17-27.

21) K i t a m u r a K , N a k a m u r a K , N i s h i w a k i T , e t a l . Determination of whether the association between serum albumin and activities of daily living in frail elderly people is causal. Environ Health Prev Med 2012;17:164-8. 22) Luk JK, Chiu PK, Tam S, et al. Relationship between

admission albumin levels and rehabilitation outcomes in older patients. Arch Gerontol Geriatr 2011;53:84-9. 23) Nydahl P, Sricharoenchai T, Chandra S, et al. Safety of

patient mobilization and rehabilitation in the intensive care unit. systematic review with meta-analysis. Ann Am Thorac Soc 2017;14:766-77.

24) Kayambu G, Boots R, Paratz J. Early physical rehabili-tation in intensive care patients with sepsis syndromes: a pilot randomised controlled trial. Intensive Care Med 2015;41:865-74.

25) Bellomo R, Giantomasso DD. Noradrenaline and the kidney: friends or foes?. Crit Care 2001;5:294-8.

26) Zelis R, Flaim SF. Alterations in vasomotor tone in congestive heart failure. Prog Cardiovasc Dis 1982;24: 437-59.

27) 田邉　敦，松井勝臣，柴垣有吾．慢性腎臓病を合併した急 性心不全．循環器ジャーナル 2017;65:162-6.

28) Hodgson CL, Bailey M, Bellomo R, et al; Trial of Early Activity and Mobilization Study Investigators. A binational multicenter pilot feasibility randomized controlled trial of early goal - directed mobilization in the ICU. Crit Care Med 2016;44:1145-52.

29) Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018;46:e825-73.

30) Marra A, Ely EW, Pandharipande PP, et al. The ABCDEF bundle in critical care. Crit Care Clin 2017;33:225-43.

31) Hsu CY, Chertow GM, McCulloch CE, et al. Nonrecovery of kidney function and death after acute on chronic renal failure. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:891-8.

32) Soyler C, Tanriover MD, Ascioglu S, et al. Urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels predict acute kidney injury in acute decompensated heart failure patients. Ren Fail 2015;37:772-6.

33) Amin AP, Spertus JA, Reid KJ, et al. The prognostic importance of worsening renal function during an acute myocardial infarction on long-term mortality. Am Heart J 2010;160:1065-71.

34) Vandenberghe W, Gevaert S, Kellum JA, et al. Acute kidney injury in cardiorenal syndrome type 1 patients: a systematic review and meta-analysis. Cardiorenal Med 2016;6:116-28.

35) Thomas ME, Blaine C, Dawnay A, et al. The definition of acute kidney injury and its use in practice. Kidney Int 2015;87:62-73.

Abstract

Cardio-renal syndrome type 1 is associated with hospital-acquired disability in patients

with acute decompensated heart failure

Kotaro Hirakawa

＊1

_{, Masakazu Saitoh}

＊1

_{, Takeshi Arimitsu}

＊1

_{, Keigo Iwai}

＊1

_{, Hiroshi Yamagata}

＊2

_,

Takumi Nagao

＊2

_{, Go Haraguchi}

＊3

＊1 _{Department of Rehabilitation,}＊2 _{Division of Nursing,} ＊3 _{Division of Intensive Care Unit, Sakakibara Heart Institute} 3-16-1 Asahi-cho, Fuchu, Tokyo 183-0003, Japan

Background: The aim of this study was to evaluate the impact of cardio-renal syndrome type 1 (CRS-1) on hospital-acquired disability (HAD) in patients with acute decompensated heart failure (ADHF). Methods: A total of 958 adult ADHF patients (female 45%, age 77±13 years) who underwent acute-phase cardiac rehabilitation between 2013 and 2018 were enrolled in this study. Patients were assigned to HAD group with defined as a decrease in Barthel index (BI) of at least 5 points at discharge compared with pre-admission BI. CRS-1 was defined as a creatinine criteria of The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Guideline for acute kidney injury. Multivariate logistic regression analysis was used to identify the predictors of HAD in patients with ADHF. Results: The prevalence of CRS-1 was signif-icantly higher in patients with HAD than in those without HAD (21.2 vs. 11.6%, P = 0.002). In multivariate logistic analysis, CRS-1 was associated with HAD independent of age, albumin, and completion of early mobilization (OR : 2.064, 95% CI : 1.160 - 3.675, P = 0.014) . Conclusion: CRS-1 is independently associated with HAD in patients with ADHF. Key words: ①acute decompensated heart failure, ②cardio-renal syndrome type 1, ③hospital-acquired disability, ④cardiac rehabilitation