同種工事実績調書
工 事 名 ：
工事個所名 ：
商号又は名称：
竣工年月日 発注機関名 施工概要 主任（監理）技術者氏名
工事（箇所名） CORINS 登録番号
記載要領
１ この調書は「価格以外の評価点申請書」の工事実績欄に記載した工事について記載してください。
２ 実績は、公共機関等から発生された工事を元請けしたものに限る。また東御市が通知した工事成績評定点が100 点 未満の場合は実績として認めません。
３ 「施工概要」には入札公告又は指名通知書に記載の「同種工事」であることが判定できる内容を記載してください。 ４ CORINS 登録をしたものについては登録番号を記載のこと。CORINS 登録が無いものについては、工事名、契約金額、
発注者、請負者、主任（監理）技術者の氏名等が判定できる書類の提出を添付してください。 なお、本書面には過去10 年間で直近工事案件５件までを記載してください。
５ 添付書類で同種工事であることが確認できない場合は申請した評価点を減点する場合があります。
