様 式 第 号 第 条 関 係
表
年 日
実 施 機 関 様
請 求 者 住 所 又 所 在 地 氏 名 又 名 称
及 び 代 表 者 氏 名 ㊞
情 報 開 示 請 求 書
北 市 情 報 公 開 条 例 第 ６ 条 規 定 に よ 次 お 情 報 開 示 を 請 求 し ま す
開 示 請 求 す 情 報 件 名 又 内 容
開 示 請 求 す 情 報 利 用 目 的
希 望 す 開 示 方 法
□ 閲 覧 □ 視 聴 □ 写 し 複 製 物 交 付 □ 送 付 希 望
連 絡 先
電 番 号 －
備 考 請 求 者 氏 名 を 自 署 し た 押 印 を 省 略 す こ ま す
裏
処 理 状 況 欄
担 当 部 課 等
事 案 移 送
□
□ 無
移 送 年 日 年 日
移 送 後 所 管 課
決 定 期 限 延 長
□
□ 無
延 長 後 期 限 年 日
理 由
第 者 情 報
□
□ 無
相 手 方 及 び 概 要
第 者 へ 意 見 書 提 出 機 会 付
□
□ 無
通 知 年 日 年 日
意 見 書 受 付 年 日 年 日
提 出意見 書 内容
決 定 内 容
□ 請 求 却 □ 開 示 拒 否 存 否 応 答 拒 否
□ 開 示 □ 一 部 開 示 □ 開 示
決 定 理 由 北 市 情 報 公 開 条 例 第 条 第 項 第 号 に 当
決 定 年 日 年 日
通 知 年 日 年 日
第 者 へ 開 示 通 知
年 日
年 日
開 示 年 日 年 日
開 示 可 能 時 期 年 日
摘 要
