様 式 第 1 〔 第 6 条 〕
特 定 工 場 新 設 ( 変 更 ) 届 出 書 ( 一 般 用 )
年 月 日
あ ま 市 長 殿
住 所
届 出 者 氏 名 又 は 名 称
代 表 者 名 印
( 担 当 者 ) （ 電 話 ）
工 場 立 地 法 第 ６ 条 第 １ 項 ( 第 ７ 条 第 １ 項 、 第 ８ 条 第 １ 項 、 工 場 立 地 の 調 査 等 に 関 す る 法 律
の 一 部 を 改 正 す る 法 律 ( 昭 和 ４ ８ 年 法 律 第 １ ０ ８ 号 。 以 下 ｢ 一 部 改 正 法 ｣ と い う 。 ) 附 則 第 ３
条 第 １ 項 ) の 規 定 に よ り 、 特 定 工 場 の 新 設 ( 変 更 ) に つ い て 、 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
1
特 定 工 場 設 置 の 場 所2
特定工場における製品 ( 加工修理業に属するものに あっては加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又
は 熱 供 給 業 に 属 す る も の に あ っ て は 特 定 工 場 の 種 類 )
3
特 定 工 場 の 敷 地 面 積 ㎡4
特 定 工 場 の 建 築 面 積 ㎡5
特 定 工 場 に お け る 生 産 施 設 の 面 積 別 紙 1 の と お り6
特 定 工 場 に お け る 緑 地 及 び 環 境 施 設 の 面 積 及 び 配 置 別 紙 ２ の と お り7
工 業 団 地 の 面 積 並 び に 工 業 団 地 共 通 施 設 の 面 積 及 び 工 業 団 地 の 環 境 施 設 の 配 置別 紙 ３ の と お り
8
隣 接 緑 地 等 の 面 積 及 び 配 置 並 び に 負 担 総 額 及 び 届 出 者 が 負 担 す る 費 用 別 紙 ４ の と お り9
特 定 工 場 の 新 設 ( 変 更 ) の た め の 工 事 の 開 始 の 予 定 日造 成 工 事 等 年 月 日 施 設 の 設 置 工
事
年 月 日
※ 整 理 番 号 ※
備
考
※ 受 理 年 月 日
※ 審 査 結 果
備考 １ ※印のらんには記載しないこと。
２ ６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定する建築物屋上等緑化施設はそれ以 外の緑地と区別して記載すること。
３ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合 地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載すること 。
４ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に 属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄
については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び 変更後の内容を対照させて記載すること。
６ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあっては施設の設置工事 の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
様 式 Ｂ
特 定 工 場 新 設 ( 変 更 ) 届 出 及 び 実 施 制 限 期 間 の 短 縮 申 請 書 ( 一 般 用 )
年 月 日
あ ま 市 長 殿
住 所
届 出 者 氏 名 又 は 名 称
代 表 者 名 印
( 担 当 者 ) （ 電 話 ）
工 場 立 地 法 第 ６ 条 第 １ 項 ( 第 ７ 条 第 １ 項 、 第 ８ 条 第 １ 項 、 工 場 立 地 の 調 査 等 に 関 す る 法 律
の 一 部 を 改 正 す る 法 律 ( 昭 和 ４ ８ 年 法 律 第 １ ０ ８ 号 。 以 下 ｢ 一 部 改 正 法 ｣ と い う 。 ) 附 則 第 ３
条 第 １ 項 ) の 規 定 に よ り 、 特 定 工 場 の 新 設 ( 変 更 ) に つ い て 、 次 の と お り 届 け 出 る と と も
に 、 工 場 立 地 法 第 １ １ 条 第 １ 項 の 期 間 の 短 縮 方 を 申 請 し ま す 。
1
特 定 工 場 設 置 場 所2
特定工場における製品 ( 加工修理業に属するものに あっては加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又
は 熱 供 給 業 に 属 す る も の に あ っ て は 特 定 工 場 の 種 類 )
変 更 前 変 更 後
3
特 定 工 場 の 敷 地 面 積変 更 前
㎡ 変 更 後 ㎡
4
特 定 工 場 の 建 築 面 積変 更 前
㎡ 変 更 後 ㎡
5
特 定 工 場 に お け る 生 産 施 設 の 面 積 別 紙 1 の と お り6
特 定 工 場 に お け る 緑 地 及 び 環 境 施 設 の 面 積 及 び 配 置 別 紙 ２ の と お り7
工 業 団 地 の 面 積 並 び に 工 業 団 地 共 通 施 設 の 面 積 及 び 工 業 団 地 の 環 境 施 設 の 配 置別 紙 ３ の と お り
8
隣 接 緑 地 等 の 面 積 及 び 配 置 並 び に 負 担 総 額 及 び 届 出 者 が 負 担 す る 費 用 別 紙 ４ の と お り9
特 定 工 場 の 新 設 ( 変 更 ) の た め の 工 事 の 開 始 の 予 定 日造 成 工 事 等 年 月 日 施 設 の 設 置 工
事
年 月 日
※ 整 理 番 号 ※
※ 受 理 年 月 日 備
※ 審 査 結 果
備考 １ ※印のらんには記載しないこと。
２ ６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定する建築物屋上等緑化施設はそれ以 外の緑地と区別して記載すること。
３ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合 地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載すること 。
４ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に 属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄 については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び 変更後の内容を対照させて記載すること。
６ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあっては施設の設置工事 の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
別 紙 １
特 定 工 場 に お け る 生 産 施 設 の 面 積
生 産 施 設 の 名 称 施 設 番 号
面 積 ( ㎡ )
増 減 面 積 ( ㎡ ) 変 更 前 変 更 後
生 産 施 設 の 面 積 の 合 計
特定工場の業種別生産施設面積一覧表
生産施設の名称 施設番号
生産施設の面積(㎡) (今回の変更面積)
製造製品名
業種の分類 (分類番号)
敷地面積に対する 生産施設の割合
既存の生産施設 用敷地計算係数
別紙２
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
１．緑地及び環境施設の面積
緑地（様式第１備考２で
区別することとされた緑
地を除く。）の名称
施設番号
面 積 （㎡）
変 更 前 変 更 後 増 減
緑地面積（様式第１備考２で区別
することとされた緑地を除く。）の合計
様式第１備考２で区別するこ
ととされた緑地の名称 施設番号
面 積 （㎡）
変 更 前 変 更 後 増 減
様式第１備考２で区別する
こととされた緑地の面積の合計
緑 地 面 積 の 合 計
緑地以外の環境施設の名称 面 積 （㎡）
変 更 前 変 更 後 増 減
緑地以外の環境施設の面積の合計
２．環境施設の配置
変 更 前 変 更 後 増 減
敷地の周辺部に配置する環境施設の各施設番号
敷地の周辺部に配置する環境施設の面積の合計
配置について勘案した周辺の
地域の土地利用の状況等と
の関係
別紙３
工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置
工 業 団 地 の 名 称
工 業 団 地 の 所 在 地
工 業 団 地 の 面 積 ㎡
工業団地内の全工場又は
全事業場の敷地面積の合計 ㎡
工 業 団 地 共 通 施 設
の 面 積 の 合 計 ㎡
うち緑地（様式第１備考２で
区別することとされた緑地を
除く。）
面積 ㎡
うち様式第１備考２で区別
面積 ㎡
うち緑地以外の環境施設 面積 ㎡ 種類
そ の 他 の 共 通 施 設 面積 ㎡ 種類
そ の 他 の 施 設 面積 ㎡ 種類
工業団地等の配置に関す
る概略図その他の説明
備 考 そ の 他 の 施 設 の 面 積 の 欄 は 、 工 業 団 地 の 面 積 か ら 工 業 団 地 内 の 全 工 場
又は全事業場の敷地面積の合計及び工業団地共通施設の面積の合計を 減
じた面積を記載すること。
別 紙 ４
隣 接 緑 地 等 の 面 積 及 び 配 置 並 び に 負 担 総 額 及 び 届 出 者 が 負 担 す る 費 用
隣 接 緑 地 等 の 名 称
隣 接 緑 地 等 の 所 在
地
隣 接 緑 地 等 の 面 積
の 合 計
㎡
う ち 緑 地 （ 様 式 第 １ 備 考 ２ で 区
別 す る こ と
と さ れ た 緑 地 を 除 く 。 ）
面 積
㎡
う ち 様 式 第 １ 備 考 ２ で 区 別 す る こ
と と さ れ た 緑 地
面 積 ㎡
う ち 緑 地 以 外 の 環
境 施 設 面 積 ㎡ 種
事 業 者 の 負 担 す る 総
額
設 置 費
用
円
維 持 管 理
費 用
円
う ち 届 出 者 の 負 担 費
用
設 置 費
用
円
維 持 管 理
費 用
円
隣 接 緑 地 等 の 配 置 に 関 す
る 概 略 図 そ の 他 の 説 明
る 概 略 図 そ の 他 の 説
備 考 １ 「 事 業 者 の 負 担 す る 総 額 」 の 欄 に は 、 隣 接 緑 地 等 の 整 備 に つ き 当 該
工 業 集 合 地 に 工 場 又 は 事 業 場 を 設 置 す る 事 業 者 が 負 担 す る 費 用 の
総 額 に つ い て 、 設 置 費 用 、 維 持 管 理 費 用 （ 毎 年 の 維 持 管 理 費 用 に 協
定 等 に よ る 維 持 管 理 期 間 を 乗 じ た 金 額 ） の そ れ ぞ れ を 記 載 す る こ と 。
２ 「 う ち 届 出 者 の 負 担 費 用 」 の 欄 に は 、 隣 接 緑 地 等 の 整 備 に つ き 届 出 者
が 負 担 す る 費 用 に つ い て 、 設 置 費 用 、 維 持 管 理 費 用 （ 毎 年 の 維 持 管
理 費 用 に 協 定 等 に よ る 維 持 管 理 期 間 を 乗 じ た 金 額 ） の そ れ ぞ れ を 記
載 す る こ と
様 式 例 第 １
整 理 番
号
事 業 概 要 説 明 書
１ 生 産 開 始 の 日 年 月 日
２
主 要 製 品 別 生 産 能 力 及 び 生 産 数 量
製 品 名 生 産 能 力 生 産 数 量
３
水源別工業用水使用量 計 ( 単位：トン /
日 )
上 水 道 工 業 用 水
道 河 川 表 流 水
井 戸
水 そ の 他
回 収
水 海 水
４
電力の使用量 計 ( 単位：ＫＷＨ /
日 )
買 電 に よ る 電 力 使 用 量 自 家 発 電 に よ る 電 力 使 用 量
５
従業員数 計 ( 単位：
人 )
職 員 男
女 工 員
男
女 計
男
女
様 式 例 第 ２
生 産 施 設 、 緑 地 、 緑 地 以 外 の 環 境 施 設 そ の 他 の 主 要 施 設 の 配 置 図
縮尺 1／
様 式 例 第 ３
特 定 工 場 用 地 利 用 状 況 説 明 書
特 定 工 場 敷 地 面 積
変 更 前
㎡
う ち 自 己 所 有 地
変 更 前
㎡
変 更 後
㎡ 変 更
後
㎡
都 市 計 画 法 上 の 区 域 区 分
(※ 右 記 の 該 当 項 目 を ○ で 囲 ん で 下 さ い 。 )
① 工 業 専 用 地 域 ② 工 業 地 域 ③ 準 工 業 地 域
④ 住 宅 系 地 域 ⑤ 商 業 系 地 域 ⑥ 市 街 化 調 整 区 域
⑦ 未 線 引 都 市 計 画 区 域 ⑧ 都 市 計 画 区 域 外 ⑨ 都 市 計 画 な し
特 定 工 場 用 地 利 用 状 況 説 明 図 特 定 工 場 の 用 に 供 す る 土 地 の 説 明 １ ． 土 地 の 取 得 経 緯
２ ． 土 地 周 辺 の 状 況
３ ． 周 辺 地 域 と の 関 係
４ ． 当 該 届 出 に よ る 変 更 後 の
（ １ ） 建 ぺ い 率
（ ２ ） 生 産 施 設 面 積 率
（ ３ ） 緑 地 面 積 率
（ ４ ） 緑 地 以 外 の 環 境 施 設 面 積 率
５ ． 将 来 計 画
６ ． 変 更 の 目 的
縮尺 1／
様 式 例 第 ４
特 定 工 場 の 新 設 等 の た め の 工 事 の 日 程
年 月 工 事 の 種 類
工 事 の 日 程 年
月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月 造 成 ( 埋 立 ) 工 事
生 産 施 設 の 設 置 工 事 施 設 の 名 称 施 設 番 号
環 境 施 設 ・ 緑 地 の 設 置 工 事
施 設 の 名 称 施 設 番 号
そ の 他 の 主 要 施 設 の 設 置 工 事
特 定 工 場 に お け る 建 築 面 積 一 覧 表
番 号 建 築 物 の 名 称 施 設 番 号 建 築 面 積 ( ㎡ ) 建 築 延 面 積 ( ㎡ )
変 更 前 変 更 後 変 更 前 変 更 後
建 築 面 積 の 合 計 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
特定工場変更届出書の概要
項目
区分
業種
生産施設面積 緑地面積 環境施設面積
当 該
変 更 面 積
変 更 後
面 積 追 加 Ｇ ο 次 回 Ｇ ο 追 加 Ｅ ο 次 回 Ｅ ο
前回届出内容 (変更前の内容)
Ｐ1 Ｐ2 P3 P4
今回届出内容 Ｐ1 Ｐ2 P3 P4 計 算 式
計 算 式
計 算 式
