2017 年度 春期 国際学部 グローバルスタディーズ学科 短期留学申込書 ＜学部企画＞
提出日：２０ 年 月 日
希 望 研 修 先 (該当番号に○)
１．【学部企画】ニュージーランド ワイカト大学 短期語学研修
学 籍 番 号
写真貼付 (カラー・白黒不
問) 裏面に学籍番
号・ 氏名を記載のこ
と
縦 36mm～45mm 横 24mm～35mm 氏 名 (ローマ字)パスポート標記通り記載のこと
(フリガナ) (漢字)
生 年 月 日 西 暦 １ ９ 年 月 日 生 （ 年 齢 ： 歳）
男 ・ 女 現 住 所 (〒 － )
連 絡 先 自宅電話番号： 携帯電話番号： ＰＣメールアドレス： ＠mail.ryukoku.ac.jp
※※必要に応じて学籍番号のメールアドレスへ連絡します。他のメールアドレスは記入しないでください。 怪我・病気の有無 無 ・ 有 (現在治療中/持病 詳細右記)
アレルギーの有無 無 ・ 有 (詳細右記) 海 外 渡 航 歴 無 ・ 有 (渡航先/期間/目的)
パスポートの有無 無 ・ 有 (有効期限： 年 月 日 / 旅券番号： ）
※渡航先におけるパスポートの残存有効期間を確認し、足りない場合には更新手続きをとること。 保 証 人 氏名： 続柄：
住所：(〒 － ) 電話番号：
短期留学時の 緊 急 連 絡 先
住所：(〒 － ) 電話番号：
承 諾 事 項
グローバルスタディーズ科生
用
国際文化学科生は申込書が異なりま す
龍谷大学国際学部長 久松 英二 殿
短期留学へ参加するにあたり、不慮の事故や災害が起こり得ることを十分理解し、周到な事前調査・準備を行うと共に、万 が一死亡・疾病・損害を負ったとき、又は第三者に対して法律上の賠償責任を負った場合、龍谷大学及び受入校に対して一 切の責任を問いません。
２０ 年 月 日
参加学生 氏名 印 保証人氏名 印 (必ず保証人本人の署名･捺印であること) 過去に国際学部の短期海外研修又は自己応募短期海外研修に参加し、単位認定されたことがある者は記入すること
短期留学としての単位認定（卒業要件）は、上限２回とする。
研修先： 期間： ( 日間) 研修先： 期間： ( 日間)
＜学生証 （写） 貼付欄＞
学生証のコピー（両面）を貼り付けること
裏 面
表 面
提出期限：２０１７年１０月２７日(金)１７：１５ 提出先：国際学部 留学サポートデスク
龍谷大学国際学部長殿
誓約書
私、 は、2017年度留学をするにあたり、以下の事項を遵守することを誓約し
ます。
1． 留学期間中は、龍谷大学や受入機関の指示に従う事を誓います。
2． 留学期間中は、留学先の国の法律および受入機関の諸規則を遵守し、更には受入機関の関連職員の指示に従い、
これらに違反しプログラム途中での帰国を指示された場合には、そのいかなる判断にも従います。
3． 留学期間中は、不慮の事故や生活習慣・言語の違い等によるトラブルなどが生じる可能性のある事を認識し、
十分な準備と注意を払い責任のある行動をとります。
4． 留学期間中、龍谷大学が定める海外旅行傷害保険に加入します。(龍谷大学が定める保険金額内容は下記の通
り)
補償項目 金額
傷害死亡 2,000万円 傷害後遺障害 2,000万円 治療・救援費用 3,000万円 疾病死亡 1,000万円
賠償責任 1 億円
携行品損害 20 万円
航空機寄託手荷物 10 万円
航空機遅延 2 万円
