無料 交通事故（人身事故―傷害事故）の損害賠償請求書の書き方・例文・文例 書式・様式・フォーマット 雛形（ひな形） テンプレート（内容証明郵便用紙）01 ［文書］テンプレートの無料

損 害 賠 償 請 求 書

　 私 は 、 平 成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日 午 後 ○ 時 ○ ○ 分 頃 、

○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 地 先 路 上 の 横 断 歩 道 を 歩 行 中 、 貴 殿 運 転 の 普 通 乗 用 自 動 車 に は ね ら れ 、

○ ○ ○ ○ 等 の け が を し ま し た 。

　 こ の 事 故 は 、 貴 殿 の 前 方 不 注 視 に よ り 発 生 し た も の で す 。

　 私 は 、 こ の 事 故 に よ り 平 成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日 か ら 平 成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日 ま で ○ ○ 病 院 に 通 院 し ま し た 。 そ の 結 果 、 下 記 の と お り 合 計 金 ○ ○ ○ ○ ○ 円 の 損 害 を 被 り ま し た 。

一 　 治 療 費 　 　 　 金 ○ ○ ○ ○ ○ 円 二 　 通 院 交 通 費 　 金 ○ ○ ○ ○ ○ 円 三 　 休 業 損 害 　 　 金 ○ ○ ○ ○ ○ 円 四 　 慰 謝 料 　 　 　 金 ○ ○ ○ ○ ○ 円

　 そ こ で 、 自 動 車 損 害 賠 償 保 障 法 第 ３ 条 に 基 づ き 、 そ の 全 額 を お 支 払 い く だ さ る よ う ご 請 求 い た し ま す 。 　 な お 、 本 書 面 到 達 後 １ ０ 日 以 内 に な ん ら の ご 返 答 な き 場 合 は 、 法 的 手 段 を と ら ざ る を 得 な く な り ま す の で 、 ご 了 承 く だ さ い 。

　 平 成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日

○○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号

○○○○

○○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 　 ○ ○ ○ ○ 　 殿