モトチャレ!!2018 スプリント参加申込書鈴鹿サーキット｜各種申込み・ご案内

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モトR

【∼250cc】

【ミニバイク】

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モトRミニ

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CBR250R Dream Cup ビギナークラス

出

場

ク

ラ

ス

通信欄

●個人情報のお取り扱いについて●

ご記入頂きましたお客様の個人情報をもとに、当社開催レース時などにおいて、公式プログラム、リザルト(当社ホームページ含む)、場内モニター、アナウンス等に利用させて頂きます。また、関連団体(企業)にお客様の情報の一部、住所、氏名、電話番号)を弊社から提供する場合がございます。詳しくは、当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧ください。

http://www.suzukacircuit.jp/

※事務局欄につき、記入しないでください。

事

務

局

欄

ご精算方法

受領印

MS共済会会費ライダー

年間加入済

参加料金

※ご精算方法に

レ

印を付けてください。

□ クレジットカード □ ネットバンク □ コンビニ □ 現金 □郵便振込

※事務局欄

精算用メールアドレス

※クレジットカード・ネットバンクでご精算の方は必ずご記入ください。大文字・小文字・記号等はわかりやすくご記入ください。

※ご清算方法について（クレジット・ネットバンク・コンビニ決済）

代金の決済につきましては、みずほファクター決済ナビを利用しております。

申込み期間終了後、みずほファクター決済ナビよりエントリー料精算のご案内をお送りいたします（メール又は請求書）。

9,000円

（一大会・一種目・1台／税込）

希望ゼッケン（第3希望まで）

※ゼッケンを希望される場合は、第1希望から第3希

望までご記入ください。但し、必ずしも希望に沿えるとは限りませんので、あらかじめご了承ください。

第1 第2 第3

Gr.

No.

参

加

ラ

イ

ダ

ー

受理書発送先・連絡先 ※受理書の送付を希望する住所を正確に（棟名・号室まで）ご記入ください。

〒

連絡先（） ‒

※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実に連絡の取れる電話番号をご記入ください。

緊急連絡先（） ‒

氏名

続柄：

※フレーム・エンジン打刻の打刻の無い場合は、「打刻無し」と記入してください。

スプリントレース/CBR250R Dream Cup ビギナークラス

参加申込書

私達は、国際モーターサイクルリズム連盟のFIM憲章、FIM競技規則及び、これに基づいたMFJ国内競技規則ならびに本大会特別規則書に同意いたします。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、および私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパーおよび車両の受けた損害について決して主催者および係員、雇用者ならびに他の参加者などに対して非難したり責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。

運転者は適格な競技許可証の所有者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。出場ライダーが満20歳未満の場合は、出場承諾のために、当該ライダーの親権者の署名・捺印と印鑑証明1通（大会当日3ヶ月以内有効）を添えて申し込むか、年間出場誓約書・承諾書を提出した場合は、年間を通じて印鑑証明証を1通添えて申し込みます。また、本大会を対価を得て公開し、全ての参加者（ライダー・ピットクルー・キャンペーンギャル等含む）の肖像権およびその参加車両の音声・写真・映像など、報道・放送・放映・出版（ビデオ/CD-ROM/DVD等）、および電子メディア（インターネット、自動公衆送信等における報道・放送・放映など全て含む）の対象とすることは、全て主催者の権限であり（この権限を第三者が使用することを許可できる権限も主催者は有する。）また私達は、主催者が本大会の広報のために、私および私のチームスタッフの氏名、写真などを含み参加申込書に記入した個人情報を、公式プログラム・リザルト・場内モニター・場内アナウンスなどに使用し、テレビ・ラジオ・インターネットなどを通じ配信することは自由であり、使用することを承認いたします。

なお、本大会への参加申込に際し、納入いたしました参加料はいかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。私達は当該レース出場するにあたり、「大会特別規則書」に定められたMS共済会加入を申告いたします。

誓約書・承諾書

※必ず記入年月日、参加者の署名・捺印（スタンプ印・シャチハタ印・拇印は不可）をお願いします。

参加者署名

印

親権者署名

実印

記入年月日 2018年月日

※出場ライダーが満20歳未満の場合は、出場承諾のため当該ライダーの親権者が署名・捺印（実印）の上、印鑑証明書1通（大会開催日を含め３ヶ月以内に取得したもの）を添えて申し込みます。

様式@20180119

※大会事務局への連絡事項等がございましたらご記入ください。

※CBR Dream Cup ビギナークラスは、MFJ国際ライセンス所持者は参加できません。 ※MFJ国際ライセンス所持者は参加できません。

※スプリントレース【250cc】とCBR250R Dream Cup ビギナークラスは台数により混走とする場合があります。

※車両名を正しく記入してください。

製造メーカー

モデル名

年式

2st./4st.

気筒数

排気量

フレーム打刻型式頭番

エンジン打刻型式頭番

タイヤメーカー

参加

車両

□2st.

□4st.

□4気筒以上 □3気筒 □2気筒

□単気筒

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開催月日・レース

2018年月日