介護保険関係申請 福島県伊達市ホームページ

　 指定申請に係る添付書類一覧

番

号 ^{添　付　書　類}

申請する事業の種類

参考様式の有無 夜間対応型

訪問介護

認知症対応 型通所介護

（介護予防）

小規模多機 能型 居宅介護

（介護予防）

認知症対応 型共同 生活介護

（介護予防）

地域密着型 特定施設入 居者生活

介護

地域密着型 介護老人福 祉施設入所 者生活介護

介護予防 支援

定期巡回・ 随時対応型

訪問介護 看護

複合型 サービス

地域密着型 通所介護

付表 付表１ 付表２ 付表３ 付表４ 付表５ 付表６ 付表７ 付表８ 付表９ ^付表₁₀ ^{伊達市ホームページ}_{に様式あり}

１ 申請者の定款、寄付行為等及びその

登記事項証明書又は条例等

^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

２ 特別養護老人ホームの許可証等の

写し

^{－ － － － － ○ － － － －}

３ 従業者の勤務体制及び勤務形態一

覧表

^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

４ 管理者の経歴

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

５ 事業所の平面図

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

６ 居室面積等一覧表

－ － － － ○ ○ － － － －

７ 設備・備品等に係る一覧表

○ ○ ○ ○ ○ ○ － ○ ○ ○

８ オペレーションセンターサービスの概

要（センターを設置しない場合のみ）

^{○ － － － － － － － － －}

９ 随時訪問サービスの委託先（他の訪

問介護事業所に委託する場合のみ）

^{○ － － － － － － － － －}

10 本体施設の概要、本体施設との間の

移動経路、方法及び移動時間

^{－ － － － － ○ － － － －}

11 併設する施設の概要

－ － － － － ○ － － － －

12 施設を共用の場合の利用計画

－ － － － － ○ － － － －

13 運営規程

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

14 利用者からの苦情を処理するために

講ずる措置の概要

^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

15 サービス提供実施単位一覧表

－ ○ － － － － － － － ○

16 当該申請に係る資産の状況

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

17 協力医療機関(協力歯科医療機関)

との契約の内容

^{－ － ○ ○ ○ ○ － － ○ －}

18 介護老人福祉施設・介護老人保健 施設・病院等との連携体制及び支援

体制の概要

^{－ － ○ ○ － － － － ○ －}

19 地域密着型介護サービス費の請求

に関する事項

^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

20 ^{誓約書（介護のみ}9-1 予防含む 9-2

介護予防支援9-3）

^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

21 役員の氏名、生年月日及び住所

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

22 介護支援専門員の氏名及び登録番

号

^{－ － ○ ○ ○ ○ ○ － ○ －}

23 運営(介護・医療連携)推進会議の構

成員

^{－ ○ ○ ○ ○ ○ － ○ ○ ○}

指定申請に係る添付書類　留意事項

番

号 ^{添　付　書　類 留　意　事　項}

３ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・「常勤」とは、従業者の勤務時間数が当該事業所に定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達している

ことであり、雇用形態ではありません。

５ 事業所の平面図

・建設時の平面図等を用いる場合も、用途・面積を明示してください。

13 運営規程

以下の内容が最低限網羅されているものを作成してください。

・事業の目的及び運営の方針

・従業者の職種、員数及び職務の内容（別に定めている場合はその一覧表）

・営業日及び営業時間

・利用料その他の費用の額（別に定めている場合は当該料金表）

・通常の事業の実施地域

・利用にあたっての留意事項

・緊急時における対応方法

・その他運営に関する重要事項（個人情報の取扱等、少なくとも重要事項説明書に記載する内容については規定して

ください。）

16 当該申請に係る資産の状況

・収支予算書、貸借対照表、損益計算書など

22 介護支援専門員の氏名及び登録番号

・介護支援専門員資格者証の写しを添付してください。