う ま ？ つけ く さい
火災 ・ 救急 ・ そ 他
住 所 太 市・町 鳥 山 下 町
丁目 4 0 9 番 1 号
建物名称 消防マンション 1 階 1 9 号 室
私 名前 消防 太郎 年齢 歳
電話番号
02 -○○-××××FAX番号
02 -○○-××××火事 つけ く さい 何 燃え いま ？
救急 つけ く さい
け ・急病 人 誰 ？ 私 ・ 家族 ・ 友人
体 こ ？ 症状 ？
意識 い い い
熱 あ い ・気持 悪い
苦 い 血
めまい び
そ 他 分前 らい い
そ 他
太 市消防本部
ファクス送信番号
あ ま 方 ○ つけ く さい 私
け 急病人
耳・言葉 不自
自宅 ・近く 家 ・車 ・そ 他
住所・氏名・連絡先 あら め記入 ま ょう
