認定基準等チェ
ック表 （第１表 相対値基準・小規模法人用）
法
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実 績 判 定 期 間 に お い て 受 け 入 れ た 寄 附 金 の 合 計 額 が ３ 千 円 以 上 の 寄 附 者 （
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円 助が補）可不入記、は合場るあ載金の額金に欄㋛（額金の等記 の委
㋒
円 対支の額金ののもるれわ払ら価等国で入収のてしとか 託法 律 等 の 規 定 に 基 づ く 事 業
で が場るいてれさととこるす担負体団共公方地は又国を価対のそ合 、
の 負 担 金 額
㋓
円
資 も の売却収入で臨時的 産
の の 金 額
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円
遺 贈 に よ り 受 け 入 れ た 寄 附 金 等 の う ち 基 準 限 度 超 過 額 に 相 当
す Ⓗ 金模）」） （「の欄）用人法規額・準基値対相（１表付（小 る
差 ㋕ 金額 （㋐－㋑－㋒－㋓－㋔ 引 ）
㋖
円
受 値欄）用人法模規小・準基対相（１表付（額総金附寄） 入
Ⓐ
㋗
円控 一 超付（額計合の額過限度準基りた当表額金 除 者
1（ Ⓗ 対値基準・小模法人用）欄）規 相
㋘
円差
㋙
円 金額 （㋗－㋘） 引会 付 収入（㋙欄 費
表 ２ （ 相 対 値 基 準 用 ） ④ 欄 の う ち い ず れ か 少 な い 金 ）
㋚
円
国 ） 補金るすと度限を額の助㋙（額金の等金欄 の
㋛
円
合
㋜
円 金額 （㋙＋㋚＋㋛） 計（ 意事項） 注
・ 実 績 判 定 期 間 と は
３
基準となる割合 （ ㋜
÷
㋖ ）
･････････・・・・・・
・・・・・・・・・
、 申 請 書 提 出 の 直 前 に 終 了 し た 事 業 年 度 の 末 日 以 前 ５ 年 （ 認 定 を 受 け た こ と の な い 法 人 の 場 合 は ２ 年 ）
内 業提出の直前に終了した事年請度の末日までの期間です書申。ち終了した各事業年度のう最らも早い事業年度の初日か に
したがって、例えば、３月決算法人が29 年６月に申請書を提出する場合、実績判定期間は24 年４月１日から29
年 31 日 27 年 29 年 31日 まりなとす月らか日１月は合と月認定を受けたこのない法人の場。 ３ （ ４ ３ ）
ッ ク 欄 に は 、 こ の 表 の 各 欄 の 記 載
「認定基準等チェック表」（第１表
相対値基準・小規模法人用）記載要領
項 目 記 載 要 領 注 意 事 項
「実績判定期間の月数」欄 実績判定期間の月数の総数を記載します。 月数は暦に従って計算し、 一月未満の端数がある場合 は一月に切り上げます。
「総収入金額㋐」欄 活動計算書の収益の部の合計額（経常収益と 経常外収益の合計額）を記載します。
なお、活動計算書の収益の部に、経理区分振替 額（区分経理した他の会計からの繰入収入）等 の内部損益に係る収益が含まれている場合は、 その金額を収益の部の合計額から控除する必要 があります。
その他の事業と特定非営 利活動に係る事業とを区分 して経理するなど、複数の 活動計算書を作成している 場合には、すべての活動計 算書の収益の部の合計額を 合計した金額を記載します。
「国の補助金等の金額㋑」欄 総収入金額のうち、国、地方公共団体、法人税 法別表第１に掲げる独立行政法人、地方独立行 政法人、国立大学法人、大学共同利用機関法人及 び我が国が加盟している国際機関（以下「国等」 といいます。）からの補助金その他国等が反対 給付を受けないで交付するもの（以下「国の補 助金等」といいます。）の金額の合計金額を記載 します。
「国の補助金等の金額㋛」 欄に金額の記載がある場合 は記入できません。
「委託の対価としての収入で国等から 支払われるものの金額㋒」欄
総収入金額のうち、国等からの委託事業費の 合計金額を記載します。
「法律等の規定に基づく事業で、その 対価を国又は地方公共団体が負担す ることとされている場合の負担金額 ㋓」欄
総収入金額のうち、法律又は政令の規定に基 づき行われる事業でその対価の全部又は一部に つき、その対価を支払うべき者に代わり国又は 地方公共団体が負担することとされている場合 のその負担部分の合計金額を記載します。
「資産の売却収入で臨時的なものの金 額㋔」欄
総収入金額のうち、固定資産や有価証券等の 売却収入額を記載します。
貸借対照表等において固 定資産として経理している 資産であっても、実質的に 販売用の資産であるものは 除かれます。
「遺贈により受け入れた寄附金等のう ち基準限度超過額に相当する金額㋕」、 「受入寄附金総額㋗」、「一者当たり基
準限度超過額の合計㋘」の各欄
「第１表付表１（相対値基準・小規模法人 用）」の各該当欄の金額を転記します。
「会費収入㋚」欄 「差引金額㋙」欄と「第１表付表２（相対値基 準用）④」欄のうちいずれか少ないほうの金額 を記載します。
「国の補助金等の金額㋛」欄 国の補助金等の金額を算入する場合は、「差引 金額㋙」欄の金額を限度として記載します。
国の補助金等の金額を算 入するか否かは、法人の選
