護予防 ア ネ
ン
支援会議
い
1
本日
明内容
導入 背景 自立支援 視点
介護予防ケア ネ
ン 支援会議
介護予防ケア ネ
ン 支援会議 概要
支援会議
事例検討 流
イン
事例 検討結果 取扱い
事務様式
い
事務
ケ ュー
介
護
予防
生活
支援
住まい
医療
総合事業
医療
介護
連携
認知症
地
域
包
括
ケ
ア
システム全体像
導入 背景 自立支援 視点
自立支援
観
要
護保険法第 条
要
護状態又
要支援状態
軽減又
悪化
防
資
う
適
保健医療
福祉
多様
業者又
施設
……
提供
要
護状態
場合
可能 限
居宅
い
能力 応 自立
日常生活 営
う
保険給付 行う
規定
導入 背景 自立支援 視点
自立
日常生活 営
高齢者
向
市
ア ネ
包括支援 ンタ
業所
専門性
高い ア ネ
ン
実施
ア
ン
実行 評価 見直
協働
○
ア
ン
行わ
い
？
⇒
現状
把握
い
⇒
課題
抽出
い
○
改善
見込
立
い
？
○
改善 向
目標
設定
い
？
⇒
明確
成可能 目標
⇒
対象者本人
わ
や
評価 や い目標
⇒
本人
意欲
出や い目標
○
ア
意識付
い
？
○
社会資源
活用
ン
置付
い
？
本人
い
明確
本人
生活機能 伸ば
自立 向
支援
う
ア
ン
深
い 必要性
抽出
課題 あ
高齢者
自
立 改善 向
組
視
必要
導入 背景 自立支援 視点
省
略
状況 あ
目標設定
例
筋力
状況
維持 目標
例
改善 目標 設定
改
善
可
能
性
の
断
長期目標
短期目標
出来 い家
手伝
い
心
生活 送
環境
家
出来
う
長期目標
短期目標
栄養状態
体力
肢筋力
イ や浴槽
掃除
い
一人 浴室
イ 掃除
出来
う
具 利用
一緒 掃除
肢筋力
屋外歩行
困難
い物
い
一人
い物 行
近
コン
い物 行
込
食欲
栄
養状態 あ
M
込
改善
通食
食
日
摂
目標
生活全般
解決
課題
生活全般
解決
課題
目標
悪化
う
予防
？
具体的
家
い
？
目標
価
難 い
漠然
評
具体的
う
家
い
？
い出来
家
い
？
目標
明確
評価 や い方 良い
悪化
い 現状
予防 改善
課題
自立
生活
要
導入 背景 自立支援 視点
自立支援型
ン
例
◆多職種協働
協議
◆自立 阻害
要因
追求
◆医療
連携
◆イン
活用
◆地域課題発見 解決策
検討
◆参加者
OJT
導入 背景 自立支援 視点
自立
日常生活 営
高齢者
向
専門性
高い ア ネ
ン
実施
ア
ン
実行 評価 見直
ﾏﾈ ﾒ
支援会議
ﾏﾈ
業所
専門職 包括 市
行
導入
い 自治体
例
要支援
改善者
増加
要
護認定率
減少
効果
埼玉県和
市
大
県
市
山形県
導入 背景 自立支援 視点
行導入
い 自治体
例
大
県
市
場合
13
13
行導入
い 自治体
例
大
県
市
場合
自
治
体
関
機
関
目的
自立支援
護予防
観
踏 え
要支援者等
生活行
課題
解決等 状態
改善 導
自
立
高齢者
QOL
向
目指
高齢者
生活行
課題等 明
護予
防 資
ア
ン作成 支援 行う
多職種
専門的
言 活
ア ネ
ン
実
施
介護予防ケア ネ
ン 支援会議
置
ネ
ン 支援会議
護保険法
115
条
48
定
義
地域 ア会議
う
個
例
課題検討
目的
地域 ア個
会議 本市
い
個
ア会議
置付
参考
護保険法
第
115
条
48
第
第
抜粋
第百十五条
四十
市
第百十五条 四十五第
第
掲
業
効果的 実施
護支援専門員 保健医療
福祉 関
専門的知識
者 民生委員
関 者
関
機関
関
団体
条
い
関 者等
いう
構成
会議
条
い
会議
いう
置
う
ば
い
会議
要
護被保険者
厚生労働省
定
被保険者
い
支援対象被
保険者
いう
適
支援
必要 検討 行う
支援対象被保険者 地域
い 自立
日常生活 営
必要 支援体制 関
検討 行う
会議
前
検討 行う
必要
あ
認
関 者等 対
資料又 情報 提供 意
見
開陳
必要 協力 求
関
者等
前
規定 基
会議
資料又 情報 提供 意見 開陳
必要 協力 求
あ
場合
協力
う
ば
い
専門職
ア
ア ネ
ン や ア
質
向
参加者
ネ
ワ
構築
介護予防ケア ネ
ン 支援会議
高齢者
QOL
向
会議参加者
OJT
ア
自立 資
ア ネ
ン
視
等
提供 関
知識 技術
護予防 ア ネ
ン 支援会議
専
門
職
の
ア
ド
バ
イ
ス
効果
例
積
地域 不足
資源
行政課題
発見や解決策
検討
支援会議イ
介護予防ケア ネ
ン 支援会議
ン提出側
作成者
業所
通所 訪問
会者
行政
専門職
医師 薬剤師 理学療法士
等
対
質問
言
質問
言
ア
イ
職種
会議
時間配
対象
会議開催数 頻度
会議
体制
会議開催
ュ
様式
い
例
検討結果
扱い
介護予防ケア ネ
ン 支援会議 概要
職種
役割
医師
病状や障
いを理解したうえ
医学的 難
事例の予後予測や 対象者の動作や
活動 つい の助言
薬剤師
薬 関す 情報提供 重複投薬 副作用等 及び服薬管理の観
の助言を行う
理学療法士
主
基本的動作能力 立ち上
立位保持 歩行等 の回復や維持 悪化の防止の観
助言を行う
作業療法士
主
応用的動作能力 食事
排せつ等
の回復や維持 悪化防止の観
助言を行う
言語聴覚士
主
コ
ュニ
ョン 話す
聴覚 摂食等 障
いを抱え 事例 対し 機能の
回復や維持 悪化防止の観
助言を行う
管理栄養士
日常生活を営
上 基本
食事
つい
適
栄養摂取
いう観
助言を行
う
歯科衛生士
歯科疾患 口腔機能 口腔衛生の観
助言を行い 予後予測を行う
地域包括支援
センタ 職員
職種
アプ
ン作成 係 課題
析や目標設定
つい
自立支援 資す
ア
ネ
ン
トを実施す 観
助言す
介護予防ケア ネ
ン 支援会議 概要
要支援
業対象者
短期集中予防
利用
方
新規 要支援
業対象者
認定
護予防通所
護相当
利用
方
言 求
い
対象
※
将来的
要
護認定者
対象 目指
対象者像
介護予防ケア ネ
ン 支援会議 概要
対象
ケー
当初
会議
始
※
回
対象
数 徐々 増や
い 予定
検討
数
当初
成
29
10
～
成
30
回
開催頻度
見込
介護予防ケア ネ
ン 支援会議 概要
会議 開催頻度 参集範囲
参集範
開催頻度
地域包括支援 ンタ
通所系
業所 訪問系
業所
※
対象
う
訪問系
開始当初
例
30
想定
項目
所要時間
説明者
実施事項
事例概要説明
７
アプ ン担当者
基本情報説明
生活行 課題説明
個人因子
環境因子説明
上記を踏まえたプ
ン説明
支援方針説明
７
護事業所
個別サ ビ 計画の目標
方針
具体的 支援内容説明
質問
助言
12
専門職等
説明の不明 確認
具体的 助言等
事例ま
司会者
取
組 べ
を整理
説明
介護予防ケア ネ
ン 支援会議 概要
会議 時間配分
支援会議
事例検討 流
イン
例概要
明
ア
基本情報
明
イ
生活行
課題
明
個人因子 環境因子
明
踏 え
ン
明
ア～
一連
ア ネ
ン
流
明
改善見込
あ 生活行
ア
ン
目標
う
映
い
明
更新
ン
場合
前回
ン
目標
成状況や
内容
整合
い
等
明
イン
支援方針
明
ア
個
計
目標 方針
イ
具体的 支援内容
明
ア
ン
目標
業所
支援内容 方針
関
性
明
イン
発言者
護
業所
支援会議
事例検討 流
イン
質問
言
ア
明
不明
確認
※
会者
行
会者
参加者
例
い 共通 理解 得
う
視
端的 確認
基本情報 性
齢 身長体
家族構成
護力
既往
認知
症
無
基本情報
既往
主治医意見書 既往
あ
い
基本チ
い 機能 落
い
目
何
改善
見込
生活行
課題 何
改善
見込
生活行
課題
ア
ン目標 合致
い
ア
ン
目標
護
業所
目的
合致
い
イン
発言者
会者 専門職等
質問
言
ア
具体的
言等
自
専門
内容 確認
専門性
視
例 自立支援
う
言
行う
イン
発言者
会者 専門職等
事例検討 流
イン
ア
組
整理
明
得
質問
言 集約
明
生活行
課題 解決方法等
い
支援方
針
ン再調整含
い 確認
イン
発言者
会者
会議録
整理
例管理
通
ン
管理
包括
ア ネ
業所
状況把握
ア
ン作成者
状況把握
不足
ア
ン 情報
特定
集方法
検討
ア
ン
調整
イ
護
業所
状況把握
○
例
タ ン
○
行政課題
整理 対応策
検討
事例 検討結果 取扱い
市
包括
ン作成者
居宅
ン作成者
業所
録作成
言
整理
会議録作成
言
整理
言
整理
例
管理
会議資料
例
管理
破棄
例提出者
状況把握
包括支援 ンタ
状況把握
委
場合
ン
作成者
状況把握
業所
状況把握
業所
状況把握
追加
情報
集
必要 応
不足
ﾒ
情報
特定
集方法
検討
ア
ン
検討
必要 応
ア
ン
調整
検討
必要 応
調整
検討
行政課題
対
応
抽出
行政課題
整理
事例 検討結果 取扱い
録作成
言
整理
ア ネ
ン 支援会議録
作成
例
管理
会議開催
作成
参加者や検討
概要 コ ン 等
録
例管理
作成
検討
概要
録
番
管理
細
当
番
会議録
確認
例
の
管
理
と
蓄
積
事例 検討結果 取扱い
～ ネ
ン 支援会議実施後 流
例集
ﾏﾆｭ
例提供者
状況把握
追加
情報
集
市
⇔
包括
⇔
居宅
⇔
業所間 情報共
検討
後
状況
い 把握
必要 応
包括
⇔
居宅
⇔
業所間 追
加
ア
ン や情報
集 行う
ア
ン
検討
必要 応
包括
⇔
居宅
⇔
業所間
ア
ン
調整
検討 行う
事例 検討結果 取扱い
～ ネ
ン 支援会議実施後 流
〇課題整理総括表
評価表
活用
自立支援 向
ア ネ
ン
観
や 多職種間 意識
共
観
ア
ン や課題
析
タ ン
様式
課題整理総括表
評価表
活用
利用者
状態等 把握
情報
整理
析 通
課題 導 出
過程
い
多
職種協働
場面等
明
様式
課題整理総括表
評価表
評価表
利用者
対応
ア
ン 挙
短期目標
着目
設定
期限 終了時期
目標
成度合い 表現
課題整理総括表
作成方法等
細
〇
課題整理総括表 評価表
活用
手引
成
26
厚生労働省老健
〇地域包括支援 ンタ 運営
ュア
第 章
護予防 ア ネ
ン
課題
整理評価表
入
方 評価表
入
方 参照
33
う 生活行
支
出 い
把握
ア
ン
個人 環境因子
課題
析
具体的 課題 明確
対応策 検討
予後予測
行い必要 支援 整理
33
移動
生活不活発病
運動機能向
衣服着脱
疾患
由来
医療
浴室移動
低栄養
栄養改善
かけ湯
噛 合わせ
口腔機能向
たぎ
浴槽の高さ
福祉用具等
浴槽内姿勢
手す
の有無
改修等
洗身
家族の介護力
家族 護者
言
洗髪
本人の依存度
本人
明
個人因子
環境因子
身体機能
認知機能
物的要因
人的要因
下肢筋力低下
視力
うつ病
関節可動制限
認知症
風呂場の環境
家族の介護
入浴動作の行程分析・課題抽出の例
入浴でき
い
場合の
課題分析
か
改善見込
でのイメージです。
入浴
い原因 ？
⇒
ま
い
ま
い原因 ？
⇒
個人因子
環境因子
個人因子 何 ？
⇒
身体機能
認知機能
身体機能低下 原因 ？
⇒
下肢筋力低下
利用者基本情報
基本チ
課題整理総括表
護予防
支援計
表
個
計
書
ア
主治医意見書
イ
薬手帳
コ
必要 資料
護予防
ﾏﾈ ﾒ
支援会議ア
ン
参考添付 興味 関心チ
会議用
ア
ン作成者
作成
既 業務 使用
い
御提出
い
必要 応
事務様式
い
作成担当者 基本情報
相談日 成 日 来所 電 初回再来 前
本人 状況 在宅 入院又 入所中
日生
所
Ｘ
日常生活 自立度
害高齢者 日常生活自立度
認知症高齢者 日常生活自立度
本人氏 男 女
居環境
自宅 家 一戸建 集合 宅 自室 無 階 宅改修 無 浴室 無 便所 洋式 和式
段差 問題 無 床 絨毯 状況 照明 状況 履物 状況
経済状況 国民 金 厚生 金 害 金 生活保護 自立
自立
認定情報 非 当 要支援 要支援 要 護 要 護 要 護 要 護 要 護
効期限 日 ～ 日 前回 護度
害等認定 身 療育 精神 難病
家 族 構 成
日中独居 無
家族関 等 状況
利用者基本情報
緊急連絡
氏 柄 所 連絡
相談者
所
連絡 柄
現病 既往 経過 新 い 書 現在 状況 関連 必 書
現在利用 い
日 生活 方 趣味 楽 特技
現在 生活状
況 暮
送 い
人 地域 関 本人 護者 家族
時間
生活
本 業 行う あ 利用者 状況 把握 必要 あ 要 護認定 要支援認定 調査内容 護認定 審査会 定結果 意見 主治医意見書 様 利用者基本情報 支援 対応経過 ア ン 等
個人 関 録 居宅 護支援 業者 居宅 業者 護保険施設 主治医 本 業 実施必要 範 関 者 提示 意
成 日 氏 印
治療中 経過観察中
治療中 経過観察中
治療中 経過観察中
治療中 経過観察中
的 非 的
医療機関 医師 経過 治療中 場合 内容
日
日
日
日
日
病
事業対象者に該当する基準
№ ～20ま 20項目 う 10項目以上 該当 複数 項目 支障 □ 該当 № ～10ま 項目 う 項目以上 該当 運動機能 低下 □ 該当 №11～12 項目 べ 該当 低栄養状態 □ 該当 №1し～1すま 項目 う 項目以上 該当 口腔機能 低下 □ 該当 №21～2すま 項目 う 項目以上 該当 う 病 可能性 □ 該当 №1ず～1せ 項目 う №1ず 該当 閉 こ □ 該当 №1。～20ま 項目 う い 項目以上 該当 認知機能 低下 □ 該当
基本チ
37
生年月日 記入日
1 0： い 1：いいえ
2 0： い 1：いいえ
3 0： い 1：いいえ
4 0： い 1：いいえ
5 0： い 1：いいえ
6 0： い 1：いいえ
7 0： い 1：いいえ
8 0： い 1：いいえ
9 1： い 0：いいえ
10 1： い 0：いいえ
11 1： い 0：いいえ
12
13 1： い 0：いいえ
14 1： い 0：いいえ
15 1： い 0：いいえ
16 0： い 1：いいえ
17 1： い 0：いいえ
18 1： い 0：いいえ
19 0： い 1：いいえ
20 1： い 0：いいえ
21 1： い 0：いいえ
22 1： い 0：いいえ
23 1： い 0：いいえ
24 1： い 0：いいえ
25 1： い 0：いいえ
注 ＢＭＩ＝体重 が「るき ÷身長 がmき ÷身長 がmき 1。.す未満 場合 該当
被保険者氏名 M・T・S 年 月 日 平成 年 月 日
ここ2週間 毎日 生活 充実感 い ここ2週間 毎日 生活 充実感 い
／す ここ2週間 こ ま 楽 や い こ 楽
ここ2週間 以前 楽 い こ 今 う 感 ここ2週間 自分 役 立 人間 思え い 週 回以上 外出 いま
／2 昨年 比べ 外出 回数 減 いま
周 人 い 同 事 聞 物忘 あ 言わ ま
／し 自分 電話番号 調べ 電話 け こ いま
今日 何月何日 わ い時 あ ま ヵ月間 2～し「る以上 体重減少 あ ま
／2 半年前 比べ 固い 食べ ま
／し 茶や汁物等 こ あ ま
口 渇 気 ま
身長＝ ｃｍ 体重＝ ｋｇ てMね＝ 家族や友人 相談 いま
階段 手 や壁 わ 昇 いま
／す 椅子 座 状態 何 ま 立 上 いま
1す分位続け 歩い いま こ 1年間 転 こ あ ま 転倒 対 不安 大 い
ここ2週間 わけ 疲 う 感
基 本 チ ェ ッ ク
No. 質 問 項 目 回答 い
○ 付け さい バ や電車 1人 外出 いま
／す 日用品 買物 いま
利用者
様
作成日
現在 ※
要因 ※
改善 維持
可能性※
備考 状況 支援内容等
生活全般
解決
課題
案
※
室内移動 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
屋外移動 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
食 内容 支 支 あ 改善 維持 悪化
食 摂 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
調理 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
排 排便 支 支 あ 改善 維持 悪化
排泄動作 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
口腔衛生 支 支 あ 改善 維持 悪化
口腔 ア 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
改善 維持 悪化
課題整理総括表
自立 日常生活
阻害要因
心身 状態 環境等
利用者 家族
生活 対 意向
状況 実 ※
見通 ※
移動
食
排泄
口腔
服薬
入浴
更衣
清掃
整理 物品 管理
金銭管理
物
コ ュ ョン能力
認知
社会 関わ
蓐瘡 皮膚 問題
行動 心理症状
※ 本様式 総括表 あ ア ン い 必 細 情報 集 析 行う 状況 実 各 目 課題 析標準 目 準拠 い 必要 応 追加 差 支え い
※ 護支援専門員 集 客観的 実 載 選択肢 ○印 入
※ 現在 状況 自立 あ い 支 外 あ 場合 う 状況 い 要因 様式 部 要因 欄 選択 当 番 丸数 字 入 複数 番 入可
※ 回 認定 効期間 状況 改善 維持 悪化 可能性 い 護支援専門員 断 選択肢 ○印 入
※ 要因 改善 維持 可能性 踏 え 要因 解決 援 内容 提供 見込 後 状況 目標 載
※ 本計 期間 優 数字 入 解決 必要 本計 期間 困難 課題 印 入
護力 家族関 含
居 環境
課題整理総括表
作成
い
課題整理総括表 評価表
活用
手引
御確認
い
様
作成日
内容
種
※
※ 当 行う 業所 い 入 ※ 短期目標 実現度合い 段階 入 ◎:短期目標 予想 回 ○:短期目標 再度ア ン 新 短期目標 設定
△:短期目標 成可能 期間延長 要 × 短期目標 成 困難 あ 見直 要 × 短期目標 長期目標 成 困難 あ 見直 要
評価表
利用者
短期目標
期間
援
内容
結果
※
コ ン
効果
認
見直
要
課題整理総括評価表
作成
い
課題整理総括表 評価表
活用 手引
御確認
い
’
評価表
護予防 支援計 表
№ 初回 紹 認定済 申請中
利用者 認定 日 認定 効期間 成 日 ～ 成 日
計 作成者氏 委 場合 計 書作成 業者 業所 所在地 連絡
計 作成 変更 日 担当地域包括支援 ンタ
目標 生活
日
目標 い 支援
イン
本人等 ア
や家族 支援 イン 護保険
地域支援 業 種類 業所 期間
□ □無
□ □無
□ □無
□ □無
健康状態 い 本来行う 支援 実施 い場合 総合的 方針 生活不活発病 改善 予防 イン
□主治医意見書 健診結果 観察結果等 踏 え 留意 妥当 支援 実施 向 方針
基本チ 当 質問 目数 入 い
地域支援 業 場合 必要 業 枠内 ○印 い
成 日
地域包括支援 ンタ
意見
確認印
目標
運動 移動 い
日常生活 家庭生活 い
社会参加 対人関 コ
ュ ョン い
健康管理 い
支援計
ア ン 領域 現在
状況
本人 家族 意欲 意向
領域
課題 背 原
因
総合的課題
課題 対 目標 具体策
提案
具体策 い
意向 本人 家 族
地域包括支援 ンタ 搭載
要支援 要支援 地域支援 業
計 い 意い
氏 ㊞
生活行
改善
個
計
書
事業所名
利用者名
様
事業実施期間
H29年
月
日
～
H
年
月
日
計画担当者氏名
H
年
月
日
H
年
月
日
項目
生活行
改善
係
内容
総評
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
／
／
／
／
／
／
／
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ニタ
ン
出席
アプ
ン目標
プロ
目標
提供プロ
内容
達成度
び
後の方針
備考
個
計
書
※箇条書きするこ 独 高 他
氏名 男 女 住所
要介護度 有効期限
上記 対し 介護スタッフの役割
及び 自立度
問題点
課題 自立 き い い 生活状況の理由
環境因子
自立 き い い 生活状況の理由
護予防 ア ネ ン 支援会議 ア ン 会議前 後
ケ ス つい 要点をま める
個人因子
介護 影響を及ぼす健康状態 つい
健康状態
経済的環境
検討テ マ
自立 き い い
生活状況
ADL IADL 疾病
管理 経済状況 等
支援会議用
ア
ン作成者
作成
支援会議中
ン概要 明
ア
ン
主
ア
ン作成者
最大７
間
業所
最大７
間
御
明頂
※
作成方法
紙
入例 御確認
い
参考添付
興味 関心チ
興味
関心
シ
氏名：
齢：
性別 男 女 記入日：Ｈ
月
日
表 生活行為 つい
現在し い
し い
列
現在し い い し
い
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わ
興味 あ
興味 あ
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ス 以外
生活行為
思いあ
あ
空欄
利用し
記載し
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生活行為
し
い
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興
味
あ
生活行為
し
い
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い
興
味
あ
自分
行く
生涯学習
史
一人
風呂 入
読書
自分 服 着
俳句
自分 食
書
習字
歯磨
絵
描く 絵手紙
身
し
整え
ソ ン ワ
好
写
掃除 整理整頓
映
観劇 演奏会
料理 作
茶
花
買い物
歌
歌う
家
庭 手入
世
音楽 聴く 楽器演奏
洗濯 洗濯物
将棋 囲碁
ム
自転車 車
転
体操
動
電車
ス
外出
散歩
孫
子供 世
ン水泳 ニス ス
動物 世
ンス 踊
友
し
ぶ
野球 相撲観戦
家族 親戚
団
競馬 競輪 競艇
ン
異性
交流
編
物
居酒屋 行く
針仕事
ン
畑仕事
地域活動
内会 老人
