利用者基本情報 基本チ
課題整理総括表
護予防 支援計 表
個 計 書
ア 主治医意見書
イ 薬手帳 コ 必要 資料
護予防 ﾏﾈ ﾒ 支援会議ア ン 参考添付 興味 関心チ
会議用 ア ン作成者 作成
既 業務 使用 い 御提出 い
必要 応
事務様式 い
35
作成担当者 基本情報
相談日 成 日 来所 電 初回
再来 前 本人 状況 在宅 入院又 入所中
日生
所 Ｘ
日常生活 自立度
害高齢者 日常生活自立度 認知症高齢者 日常生活自立度
本人氏 男 女
居環境
自宅 家 一戸建 集合 宅 自室 無 階 宅改修 無
浴室 無 便所 洋式 和式
段差 問題 無 床 絨毯 状況
照明 状況 履物 状況
経済状況 国民 金 厚生 金 害 金 生活保護 自立 自立
認定情報 非 当 要支援 要支援 要 護 要 護 要 護 要 護 要 護
効期限 日 ～ 日 前回 護度
害等認定 身 療育 精神 難病
家 族 構 成
日中独居 無 家族関 等 状況
利用者基本情報
緊急連絡
氏 柄 所 連絡
相談者
所
連絡 柄
現病 既往 経過 新 い 書 現在 状況 関連 必 書
現在利用 い
日 生活 方 趣味 楽 特技
現在 生活状
況 暮
送 い
人 地域 関 本人 護者 家族
時間 生活
本 業 行う あ 利用者 状況 把握 必要 あ 要 護認定 要支援認定 調査内容 護認定 審査会 定結果 意見 主治医意見書 様 利用者基本情報 支援 対応経過 ア ン 等
個人 関 録 居宅 護支援 業者 居宅 業者 護保険施設 主治医 本 業 実施必要
範 関 者 提示 意
成 日 氏 印
治療中 経過観察中
治療中 経過観察中
治療中 経過観察中
治療中 経過観察中
的 非 的
医療機関 医師 経過 治療中 場合 内容 日
日
日
日
日 病
利用者基本情報
事業対象者に該当する基準
№ ～20ま 20項目 う 10項目以上 該当 複数 項目 支障 □ 該当
№ ～10ま 項目 う 項目以上 該当 運動機能 低下 □ 該当
№11～12 項目 べ 該当 低栄養状態 □ 該当
№1し～1すま 項目 う 項目以上 該当 口腔機能 低下 □ 該当
№21～2すま 項目 う 項目以上 該当 う 病 可能性 □ 該当
№1ず～1せ 項目 う №1ず 該当 閉 こ □ 該当
№1。～20ま 項目 う い 項目以上 該当 認知機能 低下 □ 該当
基本チ
37
生年月日 記入日
1 0： い 1：いいえ
2 0： い 1：いいえ
3 0： い 1：いいえ
4 0： い 1：いいえ
5 0： い 1：いいえ
6 0： い 1：いいえ
7 0： い 1：いいえ
8 0： い 1：いいえ
9 1： い 0：いいえ
10 1： い 0：いいえ
11 1： い 0：いいえ
12
13 1： い 0：いいえ
14 1： い 0：いいえ
15 1： い 0：いいえ
16 0： い 1：いいえ
17 1： い 0：いいえ
18 1： い 0：いいえ
19 0： い 1：いいえ
20 1： い 0：いいえ
21 1： い 0：いいえ
22 1： い 0：いいえ
23 1： い 0：いいえ
24 1： い 0：いいえ
25 1： い 0：いいえ
注 ＢＭＩ＝体重 が「るき ÷身長 がmき ÷身長 がmき 1。.す未満 場合 該当
被保険者氏名 M・T・S 年 月 日 平成 年 月 日
ここ2週間 毎日 生活 充実感 い ここ2週間 毎日 生活 充実感 い
／す ここ2週間 こ ま 楽 や い こ 楽
ここ2週間 以前 楽 い こ 今 う 感 ここ2週間 自分 役 立 人間 思え い 週 回以上 外出 いま
昨年 比べ 外出 回数 減 いま ／2
周 人 い 同 事 聞 物忘 あ 言わ ま
／し 自分 電話番号 調べ 電話 け こ いま
今日 何月何日 わ い時 あ ま ヵ月間 2～し「る以上 体重減少 あ ま
／2
半年前 比べ 固い 食べ ま
／し 茶や汁物等 こ あ ま
口 渇 気 ま
身長＝ ｃｍ 体重＝ ｋｇ てMね＝
家族や友人 相談 いま
階段 手 や壁 わ 昇 いま
／す
椅子 座 状態 何 ま 立 上 いま
1す分位続け 歩い いま こ 1年間 転 こ あ ま 転倒 対 不安 大 い
ここ2週間 わけ 疲 う 感
基 本 チ ェ ッ ク
No. 質 問 項 目 回答 い
○ 付け さい バ や電車 1人 外出 いま
／す 日用品 買物 いま
預貯金 出 入 いま 友人 家 訪 いま
利用者 様 作成日
現在 ※ 要因 ※ 改善 維持
可能性※ 備考 状況 支援内容等 生活全般 解決
課題 案 ※
室内移動 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
屋外移動 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
食 内容 支 支 あ 改善 維持 悪化
食 摂 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
調理 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
排 排便 支 支 あ 改善 維持 悪化
排泄動作 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
口腔衛生 支 支 あ 改善 維持 悪化
口腔 ア 自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
自立 見 一部 全 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
支 支 あ 改善 維持 悪化
改善 維持 悪化
課題整理総括表
自立 日常生活 阻害要因 心身 状態 環境等
利用者 家族 生活 対 意向
状況 実 ※ 見通 ※
移動
食
排泄
口腔 服薬 入浴 更衣 清掃
整理 物品 管理 金銭管理
物
コ ュ ョン能力 認知
社会 関わ 蓐瘡 皮膚 問題 行動 心理症状
※ 本様式 総括表 あ ア ン い 必 細 情報 集 析 行う 状況 実 各 目 課題 析標準 目 準拠 い 必要 応 追加 差 支え い
※ 護支援専門員 集 客観的 実 載 選択肢 ○印 入
※ 現在 状況 自立 あ い 支 外 あ 場合 う 状況 い 要因 様式 部 要因 欄 選択 当 番 丸数
字 入 複数 番 入可
※ 回 認定 効期間 状況 改善 維持 悪化 可能性 い 護支援専門員 断 選択肢 ○印 入
※ 要因 改善 維持 可能性 踏 え 要因 解決 援 内容
提供 見込 後 状況 目標 載
※ 本計 期間 優 数字 入 解決 必要 本計 期間 困難 課題 印 入
護力 家族関 含 居 環境
課題整理総括表 作成 い 課題整理総括表 評価表 活用 手引 御確認 い
課題整理総括表
様 作成日
内容 種 ※
※ 当 行う 業所 い 入 ※ 短期目標 実現度合い 段階 入 ◎:短期目標 予想 回 ○:短期目標 再度ア ン 新 短期目標 設定
△:短期目標 成可能 期間延長 要 × 短期目標 成 困難 あ 見直 要 × 短期目標 長期目標 成 困難 あ 見直 要
評価表 利用者
短期目標 期間
援 内容
結果
※
コ ン
効果 認 見直 要
課題整理総括評価表 作成
い 課題整理総括表 評価表 活用 手引 御確認 い
’ 評価表
39
護予防 支援計 表
№ 初回 紹 認定済 申請中
利用者 認定 日 認定 効期間 成 日 ～ 成 日
計 作成者氏 委 場合 計 書作成 業者 業所 所在地 連絡
計 作成 変更 日 担当地域包括支援 ンタ
目標 生活
日
目標 い 支援 イン
本人等 ア
や家族 支援 イン 護保険
地域支援 業 種類 業所 期間
□ □無
□ □無
□ □無
□ □無
健康状態 い 本来行う 支援 実施 い場合 総合的 方針 生活不活発病 改善 予防 イン
□主治医意見書 健診結果 観察結果等 踏 え 留意 妥当 支援 実施 向 方針
基本チ 当 質問 目数 入 い
地域支援 業 場合 必要 業 枠内 ○印 い
成 日
地域包括支援 ンタ
意見
確認印
目標
運動 移動 い
日常生活 家庭生活 い
社会参加 対人関 コ ュ ョン い
健康管理 い
支援計 ア ン 領域 現在
状況
本人 家族 意欲 意向
領域 課題 背 原 因
総合的課題
課題 対 目標 具体策
提案
具体策 い 意向 本人 家 族
地域包括支援 ンタ 搭載 要支援 要支援 地域支援 業
計 い 意い
氏 ㊞
護予防 支援計 表
生活行 改善 個 計 書 事業所名
利用者名 様 事業実施期間 H29年 月 日 ～ H 年 月 日
計画担当者氏名 H 年 月 日
H 年 月 日
項目
生活行 改善 係
内容
総評
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／
ニタ ン
出席
アプ ン目標
プロ 目標 提供プロ 内容 達成度 び 後の方針 備考
個 計 書
41
※箇条書きするこ 独 高 他
氏名 男 女 住所
要介護度 有効期限
上記 対し 介護スタッフの役割
及び 自立度
問題点 課題
自立 き い い 生活状況の理由
環境因子 自立 き い い 生活状況の理由
護予防 ア ネ ン 支援会議 ア ン 会議前 後 ケ ス つい 要点をま める
個人因子
介護 影響を及ぼす健康状態 つい
健康状態
経済的環境
検討テ マ 自立 き い い
生活状況 ADL IADL 疾病
管理 経済状況 等
支援会議用 ア ン作成者
作成
支援会議中 ン概要 明
ア ン 主
ア ン作成者 最大７ 間 業所 最大７ 間 御 明頂
※作成方法 紙 入例 御確認 い
護予防 ア ネ ン 支援会議
ア ン
参考添付 興味 関心チ
興味 関心 シ
氏名： 齢： 性別 男 女 記入日：Ｈ
月 日
表 生活行為 つい 現在し い し い 列 現在し い い し い
し い 列 し い い わ 興味 あ
興味 あ 列 ○ 付け く さい 当し い し い 列 ェ つ け く さい ス 以外 生活行為 思いあ あ 空欄 利用し 記載し く さい
生活行為
し い
し
い 興 味
あ 生活行為
し い
し
い 興 味 あ
自分 行く 生涯学習 史
一人 風呂 入 読書
自分 服 着 俳句
自分 食 書 習字
歯磨 絵 描く 絵手紙
身 し 整え ソ ン ワ
好 写
掃除 整理整頓 映 観劇 演奏会
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ン 畑仕事
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