プロフ ヸル
－ ＜フ ト記録
子 成長 軌跡 綴 ペヸ 撮影 時 ピソヸド わ 写 添え
記録 う 子 成長 振 返
必要 応 フ ト記録 増 いい う ピヸ 使
い い
☆わ 夢ヷ好 ☆ ☆保護者 願い☆
撮影 ピソヸド
※コピ して 活用くだ い。
写
添付
ブロック 遊ぶ 好
乗 物 好 特 青色 ラック 好
周 友達 関わ 遊 ほしい
読 う っ ほしい
子 写 家 族 一 緒
写 写 う
例 大好 リヸム
食 ○○
笑顔い い ～
撮影 頃 感 想い 好
書い う
－ ＜わ プロフ ヸル
本人 基本情報 限 記入 う
生
電
自宅備考
わ 緊急連絡
父
姉
職場 －
－
－
柄
ふ 氏
生 日
ふ
氏 柄 )
父
母
生 日
母
わ プロフ ヸル
記入日 ：
成○○ ○ ○日
ふ氏
愛 称愛称：
性
別
わ 基本情報
○○○○ ○ ○日 男 ヷ女
ふ
保護者
氏
住
所
1
連絡
自宅 －
携帯 －
氏 柄
家 族
構 成
柄ふ 氏
2
連絡
自宅 －
職場 －
氏 柄 ふ
氏 柄 )
携帯 －
岡山 太郎
た うち
岡山 ○○
岡山 ○○
岡山市○区○○○町○ 目○－○
６ ○○○ ○○○○
岡山 ○○
ま △△△
9××
×月×日
岡山 ○○
ま △△△
9××
×月×日
ま △△△岡山 ○○
××
×月×日
岡山 ○○ 父
○○○○ ○○○○
ま △△△岡山 ○○
ま △△△
母
○○○○ ○○○○
６ ○○○ ○○○○
ま △△△岡山 ○○
ま △△△
住所
本 人 住 い 現 住 所
愛称 ふ 呼 い 呼
書い う
記入日 生 日
西暦 元号 記入 う
例 2011 ／ 例 成 23
氏
保護者 連絡 い方
記入 う
連絡
連 絡 全 記 入 必 要
－ ＜わ 生 時 い ／＜乳幼児 健康診査 状況
記入 必要
親子手帳 母子手帳 参照 書 範囲 書い う
ん ＜乳幼児期 達 い 振 返 う
い 以降 子 様子 い
わ 範囲 記入 う
◎親子手帳 母子手帳) 参照 範囲 書い う
頭 囲
新生児仮死：無 プ ヸ指数 点／ビ 後 点／プ 後 黄疸 無 生後ビ週間以内 ： ヷ無 保育器使用 無： ヷ無
天性 病気 体質 無 無
首 わ い い
寝返 一人 歩
わ 本人 様子
記入日： ×× × ×日
妊娠 週 娩所要時間
出産 医療機関
妊娠期間
出産方法 正常 娩 帝王 開 吸引 娩 鉗子 娩 誘 娩
cm
身 長 体 重 胸 囲
cm g cm
ㄤ 児健診
健診 特記事項 医師 内容
フ 児健診
6 児健診
ビ 6 児健診 達 い
病気 い
大 病気
い 時期 頃 ヷ 熱時 度 回
ヷ 熱時以外 回
歯 生え始 生
特記事項
生後フ い 主 栄養 離乳 い
母乳 混合 人工
離乳開始 離乳完了
授乳時間：規則的 不規則 哺乳力：弱い 普通
歯 い
わ 生 時 フ い
乳幼児期 健康診査 状況
○○産婦人科
時間
49.5 3260 32 33
5 9
5 12
7 3 5 7
1 1
10
○○ ○ 39.6 2
健康 順調 発達 い
あ 関わ い ン
離乳食 食 順調
動発達 順調 言葉 遅い 心理相談 紹
落 着 出 行 わ い 動 回 い
言葉 語文 増え い 三歳児健診 精密検査
時期： ／病 ：
健康診査 状況
健 診 時 医 師
内容 書 留 う
エ親子手帳 母子手帳 内容
様 内容 い
手帳 見 記入 支
援 フ ル 中 手 帳 保 管
☆ 乳幼児期 達 い 振 返 う
○ 顔 見 笑 い いいえ
○ 小 音 敏感 い いいえ
○ 寝 い 多 い いいえ
○ 抱 喜 い いいえ
○ 人見知 い いいえ
○ 親 後追い い いいえ
○ い いい い 喜 笑 い いいえ
○ 前 呼 声 振 向 い いいえ
○ 指 要求 い いいえ
○ 絵本 読 聞 好 い いいえ
○ 心配 遅 ヷ言葉数ヷ会 ヷ 音等 い いいえ
○ 表現 人 手 引 張 い い いいえ
○ 落 着 手 離 行 わ い いいえ
○ 周囲 関心 示 い 一人遊 ふ い い いいえ
○ 遊 ㅼ入 い い いいえ
○ 自 自 体 傷 い 頭 壁 打 い いいえ
○ 動作 遊 執着 い いいえ
○ 睡 不規則 極端 短 い いいえ
○ 特定 音 物 わ い いいえ
○ い 母乳 哺乳 離 い いいえ
○ 極端 人見知 い いいえ
○ 初 場所 苦手 い いいえ
○ 極端 偏食 い いいえ
量 多いヷ少 い 色 形状 ヷ硬い
特定 い
○ 遊 好
ビ い
ビ 以降
チ ッ う
－ ＜ㅻ わ
現在 状態 把握 ペヸ 本人 関わ 事前 知 い 記入
う 変化 場合 書 加え 修正 ペヸ 新 追加
う
記入日 ： 日
ㅻ わ
○好 落 着 時間 過 方 屋外 屋内 家庭
○喜 う 物 関わ
○避 う い刺激 行動 苦手 嫌い
○得意 絵画 音楽 記憶 好 遊
○体 調子 悪い時 サ ン
○ ㆂ
○困 時 い 時 サ ン
○ ミュニ ヸ ョン い
主 ミュニ ヸ ョン手段：会 程度 文字 絵
○日常生活 い ト レヷ食事ヷ衣服 着脱
近所 公園 ぶ 好
家 好 ぶ 好
乗 物 好 乗 物 関 絵 聞 喜ぶ
電車 走 ッ 使 組 立 ぶ
世界 国旗 見 国 国旗 覚え い
好
音楽 聴い 体 動
新 い 時 前 内容 伝え う い
大人 い 場所 ひ い
行動 遅
体 体 力 入 い い状態
目 伏 見 う い
い ！ 言 逃 う 走 始
頼 大人 近寄 手 触
ぶ 抱 要求 始
文字 漢字 少 覚え う
絵 描 あ 興味 い
言う わ 戸惑う 多い
ゆ 伝え 理解
イ 人 い 定時 イ 行 う 必要 あ
食 ピ マン 嫌い 飯 好 時々 食 飯
口 あ
衣服 着脱 ボタン 前後 戸惑う 手伝い 必要
※コピ して 活用くだ い。
好 落 着 時間 過 方
喜 う 物 関わ
得意 好 遊
本人 関わ ミュニ ヸ ョン
助
本人 好 書い う
日常 生活 い
避 う い刺激 行動
人 苦手 嫌い 関わ う
誘 わ い う 気 い
書い う
例 ○○ 苦手 ○○ 必要
○○ う いい い う 具体的
手立
体 調子 悪い時 サ ン
困 時 い 時 サ ン
サ ン 知 早 支 援 可 能
－⑥ ＜サポヸト
パニッ 回避 環境 落 着 対処方法 具体的 情報 役
立 具体的 記入 う 最初 支援者 人々 手助 借
書い う
ん ＜サポヸトマップ
本人 関わ 目 わ マップ
現在本人 関わ い 機関 支援者 書 出 う
ヷパニッ 時
○予防 方法○原因 考え
○表現ヷ行動 強 ヷ持 時間
○対応方法
自分 思い通 い 急 変更 あ 場合
知 い人 い
言葉 理解 分 い う あ 絵 示 理解 い
好 ボ 見 触 少 落 着
人 極力少 い場所 行 落 着 そ
ひ 時 あ そ 時 あ い
始 終わ 時間 前 わ 時計 見 伝え
何 う変わ 変わ う いい ひ 伝え
人 い 支援者 人 手
床 寝転 激 泣 足 手 激 タ タ 物 投
う う 歩 始
記入日： 日
☆ 現在関わ い 関係機関 地域 支援者 書 う 例 学校 保育園ヷ幼稚園 児童デ サヸビ 地域 支援者
☆ 支援機関 者 確認 共 新 支援 輪 広 う
わ
サ
ポ
｜
タ
｜
機関 ： 担当者： 支援概要： 機関 ：
担当者： 支援概要：
機関 ： 担当者： 支援概要： 機関 ：
担当者： 支援概要：
機関 ：○○○ 院
担当者：○○先生 心理 □□先生 支援概要：
週間 回個 療育訓練 行 い 苦手 落 着い う
機関 担当者： 支援概要： 機関 ：
担当者： 支援概要：
機関 ：○△□保育園 担当者：○○先生 支援概要：
障害児保育拠点園 入園 個 保育
統合保育 い 先生 子
対応 い ア イ い
わ サポヸトマップ
支援概要
関 係 機 関 う 支 援 い
簡単 書い いい う
医療ヷ福祉
－ ＜医療 通院 ヷ検査 診一覧
医療機関 知 一覧 全 書 必要 ㅻ
医療機関 範囲 記入 う
－ ＜検査ヷ診断 記録
診断 い 記入 ヸト
検査 診断 医師 言わ 気 い 当 欄
記入 う
機 関 期 間 備考
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
日 ～ 日
2011 × × △ × △
○○病院
×× ニッ
2011 ×
検査
○○先生
薬 い
行 2011 × × △
△△病院 児科 2011 × × △
検査結果 聞
○○先生
期間
西暦 元号 記入 う
例 2011 ／ 成 23
備考欄
主治医 前 記入 何 行
書い いい う
検査日
日
検査日
日
検査日
日
検査日
日
医師 指示 気 い 等 医師 指示ヷ気 い 等
実 施 機 関 検 査 結 果
医師 ：
検 査 結 果
日 ／ 診断 ： 検査
医師 指示 気 い 等
医師 ： 日 ／ 診断 ：
日 ／ 診断 ：
検査内容ヷ検査
検査ヷ診断 記録
実 施 機 関 検 査 結 果 検査
実 施 機 関
検査 実 施 機 関
医師 ： 医師 指示ヷ気 い
検 査 結 果 日 ／ 診断 ：
医師 ：
× ×
××
発達検査 太田 テ
広汎性発達障害
○○病院
歳程 知能 言語 遅
× × △△△△先生
×
薬 明 聞 いい 少 不安 薬 効果 聞
寧 明 安心
※コピ して 活用くだ い。
検査日
日 齢 書い
い う
検査結果
数字 結果 書い
う
例 ＩＱ74
医師 指示 気 い
医師 言わ 書い 気
書い う
ん ＜服薬 記録
い 飲 い 薬 一覧 薬 内容 変わ 期間 い わ
範囲 記入 う
ん ＜手帳 記録
手帳 持 い 場合 手帳 番号 交付ヷ更新 日 記入 う
－ ＜福祉制度利用状況
利用状況 手 時期 必要事項 備考欄 書い う
医師
医師 指示ヷ気 い 等 医師 指示ヷ気 い 等
齢： ～
～
齢： ～
～
齢： ～
医師 指示ヷ気 い 等
～
齢： ～
医師 指示ヷ気 い 等 医師 指示ヷ気 い 等
～
齢： ～
服 薬 期 間
～
服薬 記録
医 療 機 関 薬 剤 ヷ飲 方
○○○○ 日 回 朝 方 食後
成 × 成 ×
成 × 成 ×
△
ア 薬
回 日
夜 日
○○病院 △△先生
○○内科 院 △△先生
△△先生 薬 副作用 い □□□ 明 あ 興奮 調整 薬 飲 う 言わ
【服薬期間
日 齢 書
手帳番号 交付ヷ更新 日
療育手帳 A ヷ B △△△△△
身体 害者手帳 種 級
精神 害者 保健福祉手帳
級
医療補助等 公 負担者番号 給者番号
重度心身 害者医療 給者証
△△△△△ △△△△△ 自立支援医療
育成ヷ更生ヷ精神通院 小児慢性特定 疾患医療 給券
手帳番号 交付ヷ更新 日
療育手帳 A ヷ B
身体 害者手帳 種 級
精神 害者 保健福祉手帳
級
医療補助等 公 負担者番号 給者番号
重度心身 害者医療 給者証 自立支援医療 育成ヷ更生ヷ精神通院 小児慢性特定 疾患医療 給券
手帳番号 交付ヷ更新 日
療育手帳 A ヷ B
身体 害者手帳 種 級
精神 害者 保健福祉手帳
級
医療補助等 公 負担者番号 給者番号
重度心身 害者医療 給者証 自立支援医療 育成ヷ更生ヷ精神通院 小児慢性特定 疾患医療 給券
手帳番号 交付ヷ更新 日
療育手帳 A ヷ B
身体 害者手帳 種 級
精神 害者 保健福祉手帳
級
医療補助等 公 負担者番号 給者番号
重度心身 害者医療 給者証 自立支援医療 育成ヷ更生ヷ精神通院 小児慢性特定 疾患医療 給券
手帳
手帳
×× ×月×日 手帳
手帳 エ再交付ヷ更新 記入
手帳 記録
チ ッ う
エㆂ 身体面 病気 レル ヸ
喘 息 薬 飲
書い いい う
欄 利用 場合 チ ッ
福祉制度利用状況
◎利用状況 手 時期 必要事項 備考欄 書い う
特定疾患ヷ小児慢性特定疾患
心身 害者医療 助成
ㆂ
備考
ㆂ
ㅼ護給付
居宅ㅼ護 行動援護 ョヸト テ 児童デ サヸビ ㆂ
訓練等給付
自立訓練ヷ就労移行支援ヷ就労 支援ヷ ルヸプホヸム
補 装 具
移動支援
自立支援医療
更生医療ヷ育成医療ヷ精神通院医療岡山市児童福祉 金
岡山市心身 害者扶養共済制度
特別児童扶養手当
害児福祉手当
害基礎 金ヷ 害厚生 金
特別 害給付金
日中一時支援
就労支援：タ ム 一時的休息：レ パ ト
日常生活用具 給付
医療 給 付 ヷ 助 成
自
立
支
援
給
付
地
域
生
活
支
援
事
業
ㆂ
福
祉
制
度
利
用
成×× ○月○日
成×× ○月○日
チ ッ う
－ ＜療育ヷ訓練 サヸビ 利用状況
児童デ サヸビ ヷ通所訓練事業ヷ 教室 サヸビ 利用 状況
記入 う
教育
ん ＜わ 所属
園ヷ学校ヷ在籍期間ヷ学級担任 一覧 ヸト わ 範囲 記入
う
ん ＜相談記録 保育園ヷ幼稚園
ん ＜相談記録 小学校ヷ中学校ヷ特別支援学校ヷ高等学校ヷ大学
園 学校 家庭 様子 記入 ヸト 組 情報交換
活用 う
園ヷ学校 在籍期間 備考
0 児
ビ 児
ピ 児
児
児
児
ビ 生 ピ 生 フ 生 生 通常ヷ特別支援学級
特別支援学校
大 学
専 門 学 校 等
わ 所属
学級担任
幼 稚 園 ヷ 保 育 園
生 通常ヷ特別支援学級
特別支援学校 生 通常ヷ特別支援学級
特別支援学校
生 通常ヷ特別支援学
特別支援学校
生 通常ヷ特別支援学級
特別支援学校 小
学 校
中 学 校
高 等 学 校
生 通常ヷ特別支援学級
特別支援学校
生 通常ヷ特別支援学級
特別支援学校
生 通常ヷ特別支援学級
特別支援学校 生 通常ヷ特別支援学級
特別支援学校
○○保育園
○○幼稚園
○○幼稚園
×× ×月
～
×× ×月
□□先生
□□先生
□□先生
□□先生
×× ×月
～
×× ×月
×× ×月
～ ×月
×× ×月
～
×× ×月
□□先生
□□先生
△△小学校
×× ×月
～
□□先生
×× ×月 転園
備考
書 留
記入
う
例 転園 転校
相 談 記 録
＜小学校ヷ中学校ヷ特別支援学校ヷ高等学校ヷ大学等学校 ☆学校 家庭 組 情報交換 活用 う
記入日： 日
学校 組 及 本人 様子 家庭 組 及 本人 様子
○学習 い
○生活面 い 対人関係等
相 談 記 録 ＜幼稚園ヷ保育園
記入日： ○ ○ 日
園 ○△保育園 担任 ○○ ☆園 家庭 組 情報交換 活用 う
園 組 及 本人 様子 家庭 組 及 本人 様子
○体ヷ生活
○ ミュニ ヸ ョン
○ ㆂ
○好 ヷ嫌い ヷ行動 様子
○就学 向
服 ボタン あい い そ まま い 時 くあ そ 時 声 け 緒
ボタン 閉
指先 使う遊 多く取 入
ボタン 閉 す く苦手 急い い 時 極力子 せ
ボタン 閉 練習 す
※コピ して 活用くだ い。
○○ イケア センタ
担当者：
担当者：
担当者：
～
齢
療育ヷ訓練 サヸビ 利用状況
児童デ サヸビ ヷ通所訓練事業ヷ 教室
機 関 利 用 期 間 サヸビ 内容
～
齢
～
齢 成××
×月×日
成××
×月×日
△歳
下校時 迎え
ヶ月 回 放課後活動 付 添い
□□□□□
※コピ して 活用くだ い。
当 ○マル
う
－ ＜就学前 様子
就学前 様子 確認 ヸト 気 関係機関 相談 う
就労
ん ＜職業訓練ヷ職場実習 記録
職業訓練 職業実習 行 い 現在行 い 場合 記入 う
本人 体験 感 書い 保護者 え 本人 様子 書 ヸト
ん ＜就労 記録
就い ㆁ事 情報 記入 ヸト 過去 就労 わ 範囲 記入
う
○ 心配
い いいえ○ 場面
い いいえ○ ㆂ児 い
い いいえ○ 言 多い
い いいえ○ 音
い いいえ○ ㆂ
○ 生活リ ム
起床時間 睡 時間安定 い い
い いいえ○ 排泄 心配
ヷ い いいえ具体的 ：
○ 衣服 着脱 心配
い いいえ具体的 ：
○ 食事 関 心配
ヷ時間 い いいえ具体的 ：
箸 ン う 使う 不器用
○ 極端 偏食
い いいえ○ ㆂ
○ 視線 合わ い
い いいえ○ 表情 乏 い
い いいえ○ 高い ㄥ 好
い いいえ○ 目 離 行 わ い
い いいえ○ い 動 回 い
い いいえ○ い 多い
い いいえ○ ルヸル 遊 い
い いいえ○ 集団行動 い
い いいえ○ 困 誰 頼 い
い いいえ○ 興奮
い いいえ○ 怒 ッ 乱暴
い いいえ○ 不器用 う 思う 体全体ヷ手
い いいえ○ チッ
い いいえ○ 遊 ヸム わ 強い
い いいえ○ 文字 興味 い
い いいえ○ 感覚 過敏
触 ヷ臭いヷ ヷ音等 い いいえ○ ㆂ
☆就学 向 気 関係機関 相談 う
とば
基本的生活習慣
行動面
チ ッ う
具 体 的 い
書 い
う
職業訓練ヷ職場実習 記録
日 期間
場所 ㆁ事内容
時 様子 作業内容 職場生 活 人間関係 通勤
成○○
○月○日
○○作業所
菓子 包装 ッ 組 立
指 員 明 聞い 組 立 作業 組 い 業所 雰囲気 気 入 う 楽 そ う あ
※コピ して 活用くだ い。
訓 練 実 習 時 様
子 気
書い う
自由記載
接客 苦手 ョ チ ア イ い い
ㆁ事 作業 内容
ッ ヤ 食品 ッ ッ ン 後 値 貼 食品 陳列
接客
就労記録ヷ出来 事
～ い い う
ッ ヤ 作業 い い う 後 接
客 人 う頑張 い
ハロヸワヸ 録
無
ョブ ヸチ 利用
無 勤務 作業 日 月 火 水 木 金 勤務 作業 時間午前 時 午後 時
担当者 食品部 ○○ 電 －○○○ ○○○○
会社ヷ施設
○○食品株式会社 住所 岡山市北 ○○町△番地
