東御市指定様式【１】1/2
平成 29・30 年度東御市入札等参加資格審査申請書
（建設工事）
（申請先）東御市長
平成 年 月 日
東御市が発注する建設工事の入札等に参加する資格の付与を申請します。 本申請書及び添付書類の内容は、事実に相違ありません。
（本社） フ リ ガ ナ 商号又は名称
所 在 地
（〒 － ）
フ リ ガ ナ
代 表 者 役職 氏名 （印）
電 話 番 号 （ ） －
F A X 番 号 （ ） －
（委任先）※委任される場合のみ記入してください フ リ ガ ナ
商号又は名称
所 在 地
（〒 － ）
フ リ ガ ナ
代 表 者 役職 氏名 （印）
電 話 番 号 （ ） －
F A X 番 号 （ ） －
○申請担当者又は申請代理人
氏名 所属 電話
番号 （ ） －
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※業者コード
－
東御市指定様式【１】2/2
経営事項審査申請時許可番号
経営事項審査基準日（最新のもの） 平成 年 月 日
資 本 金 千円
自己資本額 千円
全職員数
人
うち技術職員数
人
１ 級
人
２ 級
人
その他 人
創 業 年 数 年
営 業 年 数 年
直前２カ年間の年間平均完成工事高合計 千円
大臣・知事 許可 許可番号 第 号
許可日 年 月 日
建設業退職金共済 中小企業退職金共
済 その他の共済
（注）加入していれば枠の中に○印をしてください。
希望工種に○印を記入してください。
建設工事の種類 許可区分 希望工種 建設工事の種類 許可区分 希望工種
土 木 般・特 ガ ラ ス 般・特
建 築 般・特 塗 装 般・特
大 工 般・特 防 水 般・特
左 官 般・特 内 装 仕 上 般・特
と び ・ 土 工 ・ コ ン ク リ ー ト 般・特 機 械 器 具 設 置 般・特
石 般・特 熱 絶 縁 般・特
屋 根 般・特 電 気 通 信 般・特
電 気 般・特 造 園 般・特
管 般・特 さ く 井 般・特
タ イ ル ・ れ ん が ・ ブ ロ ッ ク 般・特 建 具 般・特
鋼 構 造 物 般・特 水 道 施 設 般・特
鉄 筋 般・特 消 防 施 設 般・特
舗 装 般・特 清 掃 施 設 般・特
し ゅ ん せ つ 般・特 解 体 般・特
板 金 般・特 とび・土工・コンクリート・解体
（ 経 過 措 置 ）
そ の 他
