第 節 法人設立認可 請関係
様式 社会福祉法人設立認可 請書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 産目録 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 法人設立時 産贈 契約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 地方公共団体 補助金交付確約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 地方公共団体 補助金予定通知書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 所有権移転登記確約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 土地 無償貸 確約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 地上権設定契約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 地上権設定登記誓約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 土地賃貸借契約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 賃借権登記誓約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 － 事業計画書 特別養護老人ホ ム 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 － 事業計画書 保育所 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 資金収支予算明細書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 設立者 役員一覧表 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 履歴書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 格事項 当 い 立書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 設立代表者 権限を証 委任状 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次
設立代表者 設立 関 一 権限を有 場合
様式 設立代表者 権限を証 委任状 贈 者 代表者 場合 次
様式 設立代表者 権限を証 委任状 代理人を選任 場合 次
様式 役員就任承諾書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 評議員一覧表 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 施設建設計画書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 設備整備 初度調弁 計画書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 償還計画表 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 償還金贈 契約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 基本 産編入誓約書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 施設長就任承諾書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 様式 施設長資格 得念書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 社会福祉法人定款記載例 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 評議員会を設置 い場合 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 評議員会を設置 場合 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 第 節 寄附 産移転完了報告関係
様式 寄付 産移転完了報告書 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次 次
様式編 目
様式 社会福祉法人設立認可 請書
表 面
社 会 福 祉 法 人 設 立 認 可 請 書
住 設立者又
設立代表者
氏 実印
請 日
社会福祉法人設立の趣意
主 務 在地
ふ
法 人 称
第 種 社会福祉
業
第 種
公 益 業
事業の種類
裏 面
訳 社会福祉 業用 産
純 額
基 産
運用 産
公益 業用 産
収益 業用 産
積極 産
+ + + 債
資 産
役員 資格等医該当 ○〃
他 社会福祉法人 代表者 就任状況 理
監 別
氏
代表権 無
親族等 特殊 関係人 無
学識経験者 地域福祉関係者 施設長 その他 有無
法人
理 長
理
監
役員となるべき者
評議員会 無 名 評議員 定数 名
注 記載事項 多い 記入 い 適宜A 用紙を追加 様式 準 請書を作成 請書 社会福祉法施行規則第 2条第 2項及び 項 掲 書類を添付
注 監事 うち 務諸表 読 者 い 他欄 ○を 務 記入
様式 社会福祉法人設立認可 請書
表 面
社 会 福 祉 法 人 設 立 認 可 請 書
住
東京都●● ●● ● 目●番●号
設立者又 設立代表者
氏
東 京 郎 実印
請 日 成○○ ○○ ○○日
社会福祉法人設立の趣意
社会福祉法人設立 目的 地域 献 意向 業方針等
主 務 在地 東京都新宿 西新宿 目 番 号 ふ
法 人 称
い ふ く ほ う ふく い
社会福祉法人 ○○福祉会
第 種 特別養護老人ホ ム 経営 社会福祉
業
第 種 老人短期入 業 経営
公 益 業
事業の種類
捨印
記入例
印鑑登録証明書 一致 い
所在地や種類 定款準則
記載 い
社会福祉事業 種類 記載 社会福祉法 基 く事業
い 社会福祉法人設立 経緯 理 必要性 設立後
法人運営や事業展開等を 細 記入
裏 面
訳 社会福祉 業用 産
純 額
基 産
運用 産
公益 業用 産
収益 業用 産
積極 産
+ + + 債
資 産
200,000,000
0 200,000,000
0 0 200,000,000
0
役員 資格等医該当 ○〃
他 社会福祉法人 代表者 就任状況 理
監 別
氏
代表権 無
親族等 特殊 関係人 無
学識経験者 地域福祉関係者 施設長 その他 有無
法人
理 長 東 京 郎 ○ 無
社会福祉法人△△ 理
理 ●● ●● ○ 無
理 ●● ●● ○ 無
理 ●● ●● ○ 無
理 ●● ●● ○ 無
社会福祉法人○○会 理 長
理 ●● ●● ○
監 ●● ●●
○ 務
無
役員となるべき者
監 ●● ●● ○ 無
評議員会 無 評議員 定数
注 記載事項 多い 記入 い 適宜A 用紙を追加 様式 準 請書を作成 請書 社会福祉法施行規則第 2条第 2項及び 項 掲 書類を添付
注 監事 うち 務諸表 読 者 い 他欄 ○を 務 記入
捨印
記入例 資産 金額 産目録
一致 い
監事 うち 務諸 表を読 者 学識 経 験者 地 域 福祉 関係者
役員 氏 や選任区 設立者及び役員一覧表 一 致 い
様式 産目録 例
社会福祉法人〇〇会 産 目 録 注
資産 部
基 産
訳
土地 注
㎡
㎡単価 総額
建物 注
基 産基金
運用 産 訳
建設自己資金
運転資金
法人 務費
什器備品 注
医 権 利
債 部 注
差引 味 産
注 法人設立時 贈 契約 基 法人 得 産 い 記載 要 項目 削除
注 土地 動産登記事項証明書 筆 記入
注 建物 贈 を 場合 動産登記事項証明書 筆 記入
注 什器備品 贈 を 場合 記載
注 債を抱え 法人設立 原則 認 い
様式 産目録 例
社会福祉法人〇〇会
産 目 録 注 資産 部
基 産
訳
土地 注
㎡単価 総額
建物 注
〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番地 在 建物 基 産基金
運用 産 訳
建設自己資金 運転資金
法人 務費
什器備品 注
医 権 利
債 部 注
差引 味 産
注 法人設立時 贈 契約 基 法人 得 産 い 記載 要 項目 削除
注 土地 動産登記事項証明書 筆 記入
注 建物 贈 を 場合 動産登記事項証明書 筆 記入
注 什器備品 贈 を 場合 記載
注 債を抱え 法人設立 原則 認 い
記入例 捨印
金額や資産 容 贈 契約書 一致 い
動産 動産登記事項証明書 筆 棟 記載 い
債を抱え い い
※ 事業譲渡 設立 場合 未払金 引当金 等 事
業継承 債 い
容を確認 上 適 認
様式 法人設立時 産贈与契約書 例
注
贈 与 契 約 書
〇〇〇〇 以 いう 社会福祉法人〇〇〇会設立代表者〇〇〇〇
以 乙 いう 次 贈与契約 締結
第 条 社会福祉法人〇〇〇会 設立 認可さ 法人 〇〇
資金 金〇〇〇〇〇〇 資産 別 目録 載 産金〇〇〇〇〇〇
法人 贈与 こ 約 乙 こ 承諾
第 条 前条 贈与 法人設立 週間以 行わ け
い
第 条 社会福祉法人〇〇〇会 設立 認可 得 い こ 契約 無
効 こ 損害 生 場合 損害 賠償 請求 こ
い
第 条 こ 契約 定 い い 項 い 乙 誠意 協議
うえ決定
契約 証 文 通 作成 乙署 捺印 うえ各 通 持
成 日 注
住
氏 実印
乙 住
社会福祉法人〇〇会設立代表者 注
氏 実印
注 法人設立認可 請書 契約書原本 写 を添付 契約書 原本 関係者 保管 注 設立決議 設立代表者 権限を委任 日以降 法人設立認可 請を 日以前 日付 注 設立代表者 贈 場合 代理人を選任 設立代表者代理人 表記
注 別記目録を作成 場合 贈 契約書 間 割印を押印
様式 法人設立時 産贈与契約書 例
注
贈 与 契 約 書
〇〇〇〇 以 いう 社会福祉法人〇〇〇会設立代表者●●●●
以 乙 いう 次 贈与契約 締結
第 条 社会福祉法人〇〇〇会 設立 認可さ 法人 建設
自己資金 金 運転資金 金
法人 務費 金 法人 贈与 こ 約 乙
こ 承諾
第 条 前条 贈与 法人設立 週間以 行わ け
い
第 条 社会福祉法人〇〇〇会 設立 認可 得 い こ 契約 無
効 こ 損害 生 場合 損害 賠償 請求 こ
い
第 条 こ 契約 定 い い 項 い 乙 誠意 協議
うえ決定
契約 証 文 通 作成 乙署 捺印 うえ各 通 持
成○○ ○ ○○日 注
住 東京都○○ ●● ○ 目○番○号
氏 〇〇〇〇 実印
乙 住 東京都○○ ●● ○ 目○番○号 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 注
氏 ●●●● 実印
注 法人設立認可 請書 契約書原本 写 を添付 契約書 原本 関係者 保管 注 設立決議 設立代表者 権限を委任 日以降 法人設立認可 請を 日以前 日付 注 設立代表者 贈 場合 代理人を選任 設立代表者代理人 表記
注 別記目録を作成 場合 贈 契約書 間 割印を押印
注 第 1条 例 法人 建設自己資金 ○○ 運転資金 ○○ 法人事務費 ○○
贈 者 所 氏 印
鑑 登 録 証 明 書 一 致 い
贈 者 設立代表 者 場合
代理人 所 氏 印鑑登録証明書 一致 い 記入例
注 別
目 録
土 地 注
〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番 在 土地 筆 ㎡
建 物 注
〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番地 在 〇〇造〇建建物
棟 延 ㎡
什器備品 注 別紙明細書
権 利
注 必要項目 記載 贈 容 べく贈 契約書中 記載
注 登 記事 項証 明書 記載 記入 土 地 一部 贈 場 合 筆登記 後 登記 事項 証 明書 記入
注 建物 贈 を 記入 建設中 建物 記入 い 注 什器備品 い 減価償却後 現在価額
注 別
目 録
土 地 注
〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番 在 土地 筆 ●●㎡
建 物 注
〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番地 在 〇〇造〇建建物
棟 延●●● ●● ㎡
什器備品 注 別紙明細書 ●●●●
注 必要項目 記載 贈 容 べく贈 契約書中 記載
注 登 記事 項証 明書 記載 記入 土 地 一部 贈 場 合 筆登記 後 登記 事項 証 明書 記入
注 建物 贈 を 記入 建設中 建物 記入 い 注 什器備品 い 減価償却後 現在価額
記入例 目録 添付 任意
必 要 項 目 記 載 贈 容 べ く 贈 契 約 書 中 記載
什 器 備 品 明 細 書 添 付 固 定 資 産 得 価 額 万 以 上 備 品
万 未満 区 い
減 価 償 却 計 算 適 行 わ 現 在 価 額 い
様式 地方公共団体 補 確約書 例
号 番 号
日
補 金交付確約書
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇殿
〇〇 村 長
氏 公印
社会福祉法人〇〇会 設立 認可さ 〇〇資金
金〇〇〇〇〇〇〇〇 交付 こ 確約い
補 助 決 定 先 長 押 印 い
施 設 建 設 計 画 書 資 金 計 画 一致 い
様式 地方公共団体 補 予定通知書 例
号 番 号
日 補 金予定通知書
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇殿
〇〇 村 長
氏 公印
社会福祉法人〇〇会 設立 認可さ 〇〇資金
金〇〇〇〇〇〇〇〇 議会 議決 得 補 予定
補 助 決 定 先 長 押 印 い
施 設 建 設 計 画 書 資 金 計 画 一致 い
様式 権移転 確約書 例
権移転 確約書
社会福祉法人〇〇会 設立 認可さ 産 い
貴法人 対 権移転 行うこ 確約い
成 日
住
氏 者 実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇様 注
土地
〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番 在 土地 筆 ㎡ 建物
〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番地〇〇号 在 〇〇造
〇 建建物 棟
延 ㎡
注 設立代表者 確約 場合 選任 代理人
様式 権移転 確約書 例
権移転 確約書
社会福祉法人〇〇会 設立 認可さ 産 い
貴法人 対 権移転 行うこ 確約い
成○○ ○ ○○日
住 東京都○○ ○○ ○ 目○番○号
氏 者 ●●●● 実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇様 注
土地
〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番 在 土地 筆 ㎡ 建物
〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番地〇〇号 在 〇〇造〇 建建物 棟 延 ●●●●㎡
注 設立代表者 確約 場合 選任 代理人
記入例
所 有 者 所 氏 印 鑑 登 録 証明書 一致 い
動産 動産登記事項証明書
棟 筆 記載 い
様式 土地 無償貸与確約書 例
号 番 号
日 土地 無償貸与確約書
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇殿
住
氏 印
社会福祉法人〇〇会 設立 認可さ
土地 い 無償貸与 こ 確約
地 番 地 目 地 積 ㎡
様式 土地 無償貸与確約書 例
号 番 号
○○ ○ ○○日 土地 無償貸与確約書
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇殿
住 東京都○○ ○○ ○ 目○番○号
氏 ●● ●● 印
社会福祉法人〇〇会 設立 認可さ ●●●●
土地 い 無償貸与 こ 確約
地 番 地 目 地 積 ㎡
東京都○○ ○○ ○ 目○番○ 宅地 ●●● ●●㎡
東京都○○ ○○ ○ 目○番○ 宅地 ●●● ●●㎡
記入例
所 有 者 所 氏 印 鑑 登 録 証明書 一致 い
様式 地 権設定契約書 例
地 権設定契約書
土地 者〇〇〇〇 以 いう 社会福祉法人〇〇会設立代表者〇〇〇〇
以 乙 いう 地 権設定 い 次 契約 締結
地 権設定 目的
第 条 そ 尾 載 土地 乙 建設 ○○○○ 用 供さ
目的 地 権者乙 地 権 設定
契約期間
第 条 前条 地 権 契約期間 日 前条 目的
使用 期間 注
地代
第 条 地代 無償
第 条 乙 対 こ 契約締結 時 地 権設定 承諾書 提出
土地 維持管理
第 条 こ 契約 対象 土地 災等 流出又 崩壊 損害
補 又 復旧 要 費用 乙 担
協議
第 条 こ 契約 定 い 項 い 必要 応 乙協議 うえ定
こ 契約 乙両者間 成立 こ 証 こ 遵 通 作成
各 通 保持
成 日
東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号
氏 実印
乙 東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号 社会福祉法人〇〇会設立代表者
氏 実印
土地 表示
在地 東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番
地目 宅地
公簿面積 ㎡
注 法人設立認可 請書 契約書原本 写 を添付 契約書 原本 関係者 保管
注 年 年 期間を限 認 い
様式 地 権設定契約書 例
地 権設定契約書
土地 者〇〇〇〇 以 いう 社会福祉法人〇〇会設立代表者〇〇〇〇
以 乙 いう 地 権設定 い 次 契約 締結
地 権設定 目的
第 条 そ 尾 載 土地 乙 建設 ○○○○ 用 供さ
目的 地 権者乙 地 権 設定
契約期間
第 条 前条 地 権 契約期間 〇〇 〇〇 〇〇日 前条 目的 使
用 期間 注
地代
第 条 地代 無償
第 条 乙 対 こ 契約締結 時 地 権設定 承諾書 提出
土地 維持管理
第 条 こ 契約 対象 土地 災等 流出又 崩壊 損害
補 又 復旧 要 費用 乙 担
協議
第 条 こ 契約 定 い 項 い 必要 応 乙協議 うえ定
こ 契約 乙両者間 成立 こ 証 こ 遵 通 作成
各 通 保持
成〇〇 〇〇 〇〇日
東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号
氏 ●●●● 実印 乙 東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号
社会福祉法人〇〇会設立代表者
氏 ●●●● 実印 土地 表示
在地 東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番
地目 宅地
公簿面積 ●●● ●● ㎡
注 法人設立認可 請書 契約書原本 写 を添付 契約書 原本 関係者 保管
注 年 年 期間を限 認 い
記入例
所 有 者 所 氏 印 鑑 登 録 証明書 一致 い
動産 動産登記事項証明書
棟 筆 記載 い
貸 期間 10年 20年等 限 く 無 期 限 又 市長期間 設定 い
様式 地 権設定 誓約書 例
注
地 権設定 誓約書
こ び ○○○○用地 地 権設定契約 締結 行 土地 い
法人設立 直 地 権 設定 こ 誓約い
成 日
東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号
氏 者 実印
東 京 都 知 殿
注 法人設立認可 請書 誓約書原本を添付
様式 地 権設定 誓約書 例
注
地 権設定 誓約書
こ び 特別養護老人ホ ム用地 地 権設定契約 締結 行
土地 い 法人設立 直 地 権 設定 こ 誓約い
成〇〇 〇〇 〇〇日
東京都〇〇 〇〇 〇 目〇番〇号
氏 者 ●●●● 実印
東 京 都 知 殿
注 法人設立認可 請書 誓約書原本を添付
記入例
所有者 所 氏 印鑑登録 証明書 一致 い
様式 土地賃貸借契約書 注 土 地 賃 貸 借 契 約 書
貸地人〇〇〇〇 以 いう 借地人社会福祉法人〇〇会設立代表者〇
〇〇〇 以 乙 いう 土地 賃貸借 関 次 契約 締結
目的
第 条 そ 尾 載 土地 乙 設置経営 特別養護老人ホ
ム 敷地 あ 賃貸
契約期間
第 条 前条 賃貸 契約期間 日 前条 目的
使用 期間 注
賃借料
第 条 賃借料 〇〇
第 条 乙 対 こ 契約締結 時 賃借権設定 承諾書 提出
転貸 禁
第 条 乙 こ 契約 土地 他 転貸 い
契約 解除
第 条 乙 当 理 くこ 契約 各条項 違背 こ 契約 解
除 こ
乙 そ 都合 い こ 契約 解除 入 こ
返還
第 条 乙 こ 契約 土地 返還 場合 原形 復 返還 け
い 承認 得 場合 こ 限 い
そ 他
第 条 以 定 ほ 疑義 生 場合 乙協議 うえ決定
こ 契約 乙両者間 成立 こ 証 こ 遵 通 作成
各 通 保持
成 日
東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号
氏 実印
乙 東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号 社会福祉法人〇〇会設立代表者 実印 土地 表示
在地 東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番
地目 宅地
公簿面積 ㎡
注 法人設立認可 請書 契約書原本 写 を添付
様式 土地賃貸借契約書 注 土 地 賃 貸 借 契 約 書
貸地人〇〇〇〇 以 いう 借地人社会福祉法人〇〇会設立代表者〇
〇〇〇 以 乙 いう 土地 賃貸借 関 次 契約 締結
目的
第 条 そ 尾 載 土地 乙 設置経営 特別養護老人ホ
ム 敷地 あ 賃貸
契約期間
第 条 前条 賃貸 契約期間 〇〇 〇〇 〇〇日 前条 目的 使用
期間 注
賃借料
第 条 賃借料 〇〇
第 条 乙 対 こ 契約締結 時 賃借権設定 承諾書 提出
転貸 禁
第 条 乙 こ 契約 土地 他 転貸 い
契約 解除
第 条 乙 当 理 くこ 契約 各条項 違背 こ 契約 解
除 こ
乙 そ 都合 い こ 契約 解除 入 こ
返還
第 条 乙 こ 契約 土地 返還 場合 原形 復 返還 け
い 承認 得 場合 こ 限 い
そ 他
第 条 以 定 ほ 疑義 生 場合 乙協議 うえ決定
こ 契約 乙両者間 成立 こ 証 こ 遵 通 作成
各 通 保持
成〇〇 〇〇 〇〇日
東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号
氏 ●●●● 実印 乙 東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号
社会福祉法人〇〇会設立代表者
氏 ●●●● 実印 土地 表示
在地 東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番
地目 宅地
公簿面積 ●●● ●● ㎡
注 法人設立認可 請書 契約書原本 写 を添付
注 年 年 期間を限 認 い
記入例
貸 期間 10 年 20年等 限
く 無期限又 市長期間 設定 い
賃借料 地域 相場 比べ 額 い
賃 借料 を安 定的 支 払う 能 力 あ 収支 計算 書 や贈 契約書等 確認
所 有 者 所 氏 印 鑑 登 録 証明書 一致 い
動産 動産登記事項証明書
棟 筆 記載 い
様式 賃借権 誓約書
注
賃借権 誓約書
こ び 〇〇〇〇用地 賃貸借契約 締結 行 借地人社会福祉
法人〇〇会設立代表者〇〇〇〇氏 土地 賃貸借 い 法人設立
直 賃借権 設定 こ 誓約い
成 日
東京都〇〇 〇〇 〇〇 目〇〇番〇〇号
氏 貸地人 実印
東 京 都 知 殿
注 法人設立認可 請書 誓約書原本を添付
様式 賃借権 誓約書
注
賃借権 誓約書
こ び 特別養護老人ホ ム用地 賃貸借契約 締結 行 借地
人社会福祉法人〇〇会設立代表者〇〇〇〇氏 土地 賃貸借 い
法人設立 直 賃借権 設定 こ 誓約い
成〇〇 〇〇 〇〇日
東京都〇〇 〇〇 〇 目〇番〇号
氏 者 ●●●● 実印
東 京 都 知 殿
注 法人設立認可 請書 誓約書原本を添付
記入例
所有者 所 氏 印鑑登録 証明書 一致 い
様式 業計 書 例 特別養護老人ホ ム
○○ 度特別養護老人ホ ム〇〇園 業計 書 利用定員
職員定数
業開始予定 日 業運営基 計
施設 健全 環境 確保 利用者 人間性 尊重 明 く楽 い施
設 利用者 心 生活 う
利用者 処遇 生活援
利用者 基 的人権 尊重 暖 い愛情 無差別 等 処遇
利用者 心身 健康保持 機能 回復 給食
給食 い 熱量及び蛋白質 脂肪 栄養等配合 留意 利用者
身体状況 応 考慮 楽 い食 う
環境 整備
施設 美化 利用者身辺 整理整頓 特 換気 通気 注意
団 常 清潔 寝巻 着類 い 洗濯 清潔
用い う ここ け
健康管理
利用者 実態 的確 把握 常勤 師 常 連絡 疾病 予防
防災計
施設長 総指揮
務員 連絡担当
生活相談員 報告担当
介護職員そ 他 職員 救 担当
日 課 起床洗面 朝食
ハビ 体操 機能回復訓練
入浴 ～
茶 昼食
回診 ～
夕食
就寝消灯
交換 定時及びそ 他必要 都度 時
職員 簿
職 注 氏 注 資格 齢
施設長 務員 生活相談員 介護職員
師 看護師
栄養士 調理員
機能訓練指導員 介護支援相談員
10 資金計
別紙収支予算書
注 必要職種 べ い 記入 注 選考中 未定 場合 旨記入
注 社 会 福 祉 事 業 作 成 老 人 短 期 入 所 事 業 老 人 デ イ サ ビ ス 事 業 等
様式 業計 書例 特別養護老人ホ ム
○○ 度特別養護老人ホ ム〇〇園 業計 書 利用定員 特別養護老人ホ ム 150
職員定数 常勤70 非常勤20
業開始予定 日 成●● ● ●●日 業運営基 計
施設 健全 環境 確保 利用者 人間性 尊重 明 く楽 い施設
利用者 心 生活 う
利用者 処遇 生活援
利用者 基 的人権 尊重 暖 い愛情 無差別 等 処遇 利 用者 心身 健康保持 機能 回復
給食
給食 い 熱量及び蛋白質 脂肪 栄養等配合 留意 利用者 身
体状況 応 考慮 楽 い食 う
環境 整備
施設 美化 利用者身辺 整理整頓 特 換気 通気 注意
団 常 清潔 寝巻 着類 い 洗濯 清潔 用
い う ここ け 健康管理
利用者 実態 的確 把握 常勤 師 常 連絡 疾病 予防
消防 防災計
施設長 総指揮
務員 連絡担当
生活相談員 報告担当
介護職員そ 他 職員 救 担当 日 課
起床洗面 朝食
ハビ 体操 機能回復訓練
入浴 ～
茶 昼食
回診 ～
夕食
記入例 行政 事業担当部署 容 確認 い
就寝消灯
交換 定時及びそ 他必要 都度 時
職員 簿
職 注 氏 注 資格 齢
施設長 ●●●● 介護福祉士 45歳
務員 ●●●● 療 介護 務 」5歳
生活相談員 ●●●● 社会福祉士 」0歳
介護職員 ●●●● 介護福祉士 」5歳
介護職員 ●●●●
介護福祉士 パ
」0歳
師 ●●●● 師 50歳
看護師 ●●●● 看護師 」0歳
看護師 ●●●● 看護師 」5歳
栄養士 ●●●● 栄養士 「7歳
調理員等 ●●●●
調理師等 委
機能訓練指導員 ●●●● 理学療法士 40歳
介護支援相談員 ●●●● 介護支援専門員 40歳
10 資金計
別紙収支予算書
注 必要職種 べ い 記入 注 選考中 未定 場合 旨記入
注 社 会 福 祉 事 業 作 成 老 人 短 期 入 所 事 業 老 人 デ イ サ ビ ス 事 業 等
様式 業計 書 例 保育
○○ 度〇〇保育園 業計 書 保育園 運営
在地 定員
歳児 歳児 歳児 歳児 4歳児以 合 計
人 人 人 人 人 人
職員定数
業開始 日 予定
保育目標
通園児童 保護者 接触 機会 恵 い 多い 園
い 児童 精 的 定 図 清潔 け 規 あ 生活習慣
体得 図
保育時間 午前 時 分 午 時 分
児童 保護者 状況 伸縮さ
保育 容
イ ログ ム 日課 い 児童 齢 応 保育士 園長
協議 定 支給 昼寝等 必 含 う 配慮
間及び 間計 等 い 職員会議 協議 定
保育担当者
担当保育士 定 園長 総括的指揮 こ
調理担当 別 定
職員 簿
職 医注 〃 氏 医注 〃 資格 齢
園長
主任保育士 保育士
調理員 用務員
そ 他 〇〇 〇〇 在 〇〇 院 〇〇〇〇 師 嘱 保育設備
園舎 園庭 概要 備品等 設備 概要 資金計
注 必要職種 べ い 記入 注 選考中 未定 場合 旨記入
様式 業計 書 例 保育
○○ 度〇〇保育園 業計 書 保育園 運営
在地 東京都〇〇 〇〇 〇 目〇番〇号 定員
歳児 歳児 歳児 歳児 4歳児以 合 計
人 人 人 人 人 人
職員定数 常勤 非常勤
業開始 日 予定 成●● ● ●●日
保育目標
通園児童 保護者 接触 機会 恵 い 多い 園
い 児童 精 的 定 図 規 あ 生活習慣 体得 図
保育時間 午前●時●●分 午 ●時●●分 児童 保護者 状況 伸縮さ
曜日 土曜日 日 始 休
保育 容
イ ログ ム 日課 い 児童 齢 応 保育士 園長
協議 定 支給 昼寝等 必 含 う 配慮
間及び 間計 等 い 職員会議 協議 定
保育担当者
担当保育士 定 園長 総括的指揮 こ 調理担当 別 定
記入例 行政 事業担当部署 容 確認 い
職員 簿
職 医注 〃 氏 医注 〃 資格 齢
園長 ●●●● 社会福祉士 45歳
主任保育士 ●●●● 保育士 」5歳
保育士 ●●●● 保育士 」0歳
定 保育士
定 保育士
定 保育士
栄養士 ●●●● 栄養士 」0歳
調理員 ●●●● 」5歳
用務員 ●●●● 」0歳
そ 他 〇〇 〇〇 在 〇〇 院 〇〇〇〇 師 嘱
保育設備
園舎 園庭 概要
務室 務室 玄関ホ
～ 乳児室 ほふく室 保育室 調理室 更衣室 休憩室
屋 園庭 等
園庭 ●●公園 ●●●公園 備品等 設備 概要
園児 用椅 子 ッ ド 等家 具 寝具 洗 濯 乾 燥機 等家 電用 品 厨 機器
資金計
保育園運営 通常経費 保育 運営費収入等 う
注 必要職種 べ い 記入 注 選考中 未定 場合 旨記入
様式１３
社会福祉法人名 ○○会 単位
部 特養○○ホ ム
都市型ケ ハ ウス○○園 介護保険事業収入
施設介護料収入 介護報酬収入
利用者 担金収入 公費 利用者 担金収入 般 居宅介護料収入
介護報酬収入 介護報酬収入 介護予防報酬収入 利用者 担金収入
介護 担金収入 公費 介護 担金収入 般 介護予防 担金収入 公費 介護予防 担金収入 般 地域密着型介護料収入
介護報酬収入 介護報酬収入 介護予防報酬収入 利用者 担金収入
介護 担金収入 公費 介護 担金収入 般 介護予防 担金収入 公費 介護予防 担金収入 般 居宅介護支援介護料収入
居宅介護支援介護料収入 介護予防支援介護料収入 利用者等利用料収入
施設サ ビス利用料収入 居宅介護サ ビス利用料収入 地域密着型介護サ ビス利用料収入 食費収入 公費
食費収入 般 居住費収入 公費 居住費収入 般 そ 他 利用料収入 そ 他 事業収入
補助金事業収入 市 特別事業収入
事業収入 そ 他 事業収入 保険等査定減 老人福祉事業収入
措置事業収入 事 費収入 事業費収入 そ 他 利用料収入 そ 他 事業収入 運営事業収入
管理費収入 そ 他 利用料収入
定科目
拠 分
自 成○○ ○○ ○○日 至 成○○ ○○ ○○日
社会福祉事業区分 資金収支予算明細書
合計 部 引消去 事業 分合計
そ 他 事業収入 そ 他 事業収入
管理費収入 そ 他 利用料収入 そ 他 事業収入 児童福祉事業収入
措置事業収入 事 費収入 事業費収入 私的契約利用料収入 そ 他 事業収入
補助金事業収入 事業収入 そ 他 事業収入 保育事業収入
保育所運営費収入 私的契約利用料収入 私立認定保育所利用料収入 そ 他 事業収入
補助金事業収入 事業収入 そ 他 事業収入 就労支援事業収入
○○事業収入
障害福祉サ ビス等事業収入 自立支援給付費収入
介護給付費収入 特例介護給付費収入 訓練等給付費収入 特例訓練等給付費収入 サ ビス利用計 作成費収入 障害児施設給付費収入
利用者 担金収入 補足給付費収入
特定障害者特別給付費収入 特例特定障害者特別給付費収入 特定入所障害児食費等給付費収入 特定費用収入
そ 他 事業収入 補助金事業収入
事業収入 そ 他 事業収入 保険等査定減 生活保護事業収入
措置事業収入 事 費収入 事業費収入 授産事業収入
○○事業収入 利用者 担金収入 そ 他 事業収入 補助金事業収入
事業収入 そ 他 事業収入
部 特養○○ホ ム
都市型ケ ハ ウス○○園 療事業収入
入院診療収入 室料差額収入 外来診療収入 保健予防活動収入
検査 施設利用料収入 訪問看護療養費収入 訪問看護利用料収入
訪問看護基 利用料収入 訪問看護そ 他 利用料収入 そ 他 療事業収入
補助金事業収入 事業収入 そ 他 療事業収入 保険等査定減
○○事業収入
○○事業収入 そ 他 事業収入
補助金事業収入 事業収入 そ 他 事業収入
○○収入
○○収入
借入金利息補助金収入 経常経費寄附金収入
利息配当金収入 そ 他 収入
入研修費収入 利用者等外給食費収入 雑収入
流動資産評価益等 よ 資金増加額 価証 売却益
価証 評価益 替差益
人件費支出 役員報酬支出 職員給料支出 職員賞 支出 非常勤職員給 支出 派遣職員費支出 退職給付支出 法定福利費支出 事業費支出
給食費支出 介護用品費支出
薬品費支出
診療 療養等 料費支出 保険衛生費支出
療費支出 被服費支出 教養娯楽費支出 日用品費支出
事業 分合計
事 業 活 動 よ 収 支
定科目
拠 分
合計 部 引消去
事業活動収入計 収
入
人支給金支出 水道光熱費支出 燃料費支出 消耗器具備品費支出 保険料支出 賃借料支出 教育指導費支出 就職支度費支出 葬祭費支出 車両費支出 管理費返還支出
○○費支出 雑支出 事 費支出
福利厚生費支出 職員被服費支出 旅費交通費支出 研修研究費支出 事 消耗品費支出 印 製 費支出 水道光熱費支出 燃料費支出 修繕費支出 通信運搬費支出 会議費支出 広報費支出 業 委 費支出 手数料支出 保険料支出 賃借料支出
土地 建物賃借料支出 租税公課支出 保守料支出
外費支出 諸会費支出
○○費支出 雑支出 就労支援事業支出
就労支援事業販売原価支出 就労支援事業販管費支出 授産事業支出
○○事業支出
○○支出
利用者 担軽減額 支払利息支出 そ 他 支出
利用者等外給食費支出 雑支出
流動資産評価損等 よ 資金減少額 価証 売却損
資産評価損 価証 評価損
○○評価損
部 特養○○ホ ム
都市型ケ ハ ウス○○園 替差損
徴収 能額
施設整備等補助金収入 施設整備等補助金収入
設備資金借入金元金償還補助金収入 施設整備等寄附金収入
施設整備等寄附金収入
設備資金借入金元金償還寄附金収入 設備資金借入金収入
固定資産売却収入 車輌運搬具売却収入 器具及び備品売却収入
○○売却収入
そ 他 施設整備等 よ 収入
○○収入
設備資金借入金元金償還支出 固定資産 得支出
土地 得支出 建物 得支出 車輌運搬具 得支出 器具及び備品 得支出
○○ 得支出 固定資産除却 廃棄支出
フ イナンス リ ス債 返 支出 そ 他 設備整備等 よ 支出
○○支出
長期運営資金借入金元金償還寄附金収入 長期運営資金借入金収入
長期貸付金回収収入 投資 価証 売却収入 積立資産 崩収入
退職給付引当資産 崩収入 長期預 金積立資産 崩収入
○○積立資産 崩収入 事業 分間長期借入金収入 拠 分間長期借入金収入 事業 分間長期貸付金回収収入 拠 分間長期貸付金回収収入 事業 分間繰入金収入
拠 分間繰入金収入 そ 他 活動 よ 収入
法人設立時基 産寄附金収入
○○収入
長期運営資金借入金元金償還支出 長期貸付金支出
投資 価証 得支出 積立資産支出
事業 分合計
施設整備等支出計 施設整備等資金収支差額 ＝ －
支 出 そ 他 活 動 よ 収 支
定科目
拠 分
合計 部 引消去
施設整備等収入計 収
入
施 設 整 備 等 よ 収 支
支 出
事業活動支出計
そ 他 活動収入計 収
入
事業活動資金収支差額 ＝ －
