様式第 号
個人情報開示請求書
成 日
開示請求す 実施機関名 あ 先
請求者 〒 住 所
氏 名
連絡先 電 番号
宇都宮市個人情報保護条例第 条第 項 規定 よ 次 個人情報 開示 請求 します。
開 示 請 求 す 個 人 情 報 記 録 名 称 又 内容
個人情報 名称又 知 い 思う事項 け具体的 記入し く い。
開 示 実 施 方 法 当 す
番 号 ○
上 □ 印
付 け く
い。
文書 画又 写真：□閲覧 □写し 交付 ﾏｲｸﾛﾌｨﾙﾑ以外 ﾌｨﾙﾑ：□視聴
マ ク フ ム：□視聴 □用紙 出力し 閲覧 □写し 交付 電磁的記録：□専用機器 よ 閲覧 □専用機器 よ 視聴
□専用機器 よ 聴 □複製物 交付 □用紙 出力し 閲覧
□用紙 出力し 交付
※電磁的記録 つ まし 技術的 事情 よ 希望し 方法 よ 開示 実施す
い あ ます。
開示請求理由
※個人情報 特定 欄 記入 協力く い。
代理人 よ 請求 場合 次 欄 記入し く い。
代理人 氏名 及び住所
住 所 ： 氏 名 ： 電 番号：
請求者 関係
□未成 者又 成 被後見人 □病気そ 他や 得 い理由 □本人 委任 よ 代理人 特定個人情報 開示請求 限 。
注 請求 際 請求者自身 あ 証明す 必要 書類 運転免許証等 提示し く い。
法定代理人 よ 場合 代理人自身 あ 証明す 書類 ほ 請求者 法定代理人 あ 証明す 書類 戸籍謄本等 提示し く い。
任意代理人 よ 場合 代理人自身 あ 証明す 書類 ほ 委任状 提示し く い。
請求者及び 代理人 本人確認欄
運転免許証 旅券 健康保険被保険者証 そ 他
代理人確認欄 戸籍謄本 住民票 委任状 そ 他
処理状況 即時開示 □口頭 □文書 後日決定 付
件 名
所属 度 度 補正 ・無：期間
様式第 号
個人情報開示請求書
成○○ ○○ ○○日 開示請求す 実施機関名
あ 先 宇都宮市長
※ 他 実施機関へ 請求 宇都宮市長 を 消防長 水道事業管理者 教育
委員会 選挙管理委員会 監査委員 農業委員会 公平委員会 固定資産評価審
査委員会 及び 議会 書 換え く さい。
請求者 〒○○○ ○○○○
住 所
宇都宮市○○○○町○○○○番地
氏 名
○ ○ ○ ○
連絡先 電 番号
○○○ ○○○ ○○○○
宇都宮市個人情報保護条例第 条第 項 規定 よ 次 個人情報 開示 請求 します。
開 示 請 求 す 個 人 情 報 記 録 名 称 又 内容
個人情報 名称又 知 い 思う事項 け具体的 記入し く い。
対象文書を特定す め 必要 事項 す 必要 情報 つい 明確 つ具体的 記載し く さい。
記入 関し 不明 点 あ まし 行政経営課法務グル プ ６
０ ６ 問い合わせく さい。
開 示 実 施 方 法 当 す
番 号 ○
上 □ 印
付 け く
い。
文書 画又 写真：□閲覧 □写し 交付 ﾏｲｸﾛﾌｨﾙﾑ以外 ﾌｨﾙﾑ：□視聴
マ ク フ ム：□視聴 □用紙 出力し 閲覧 □写し 交付 電磁的記録：□専用機器 よ 閲覧 □専用機器 よ 視聴
□専用機器 よ 聴 □複製物 交付 □用紙 出力し 閲覧
□用紙 出力し 交付
※電磁的記録 つ まし 技術的 事情 よ 希望し 方法 よ 開示 実施す
い あ ます。
開示請求理由
※個人情報 特定 欄 記入 協力く い。
代理人 よ 請求 場合 次 欄 記入し く い。
代理人 氏名 及び住所
住 所 ： 氏 名 ： 電 番号：
請求者 関係
□未成 者又 成 被後見人 □病気そ 他や 得 い理由 □本人 委任 よ 代理人 特定個人情報 開示請求 限 。
注 請求 際 請求者自身 あ 証明す 必要 書類 運転免許証等 提示し く い。
法定代理人 よ 場合 代理人自身 あ 証明す 書類 ほ 請求者 法定代理人 あ 証明す 書類 戸籍謄本等 提示し く い。
任意代理人 よ 場合 代理人自身 あ 証明す 書類 ほ 委任状 提示し く い。
請求者及び 代理人 本人確認欄
運転免許証 旅券 健康保険被保険者証 そ 他
代理人確認欄 戸籍謄本 住民票 委任状 そ 他 処理状況 即時開示 □口頭 □文書 後日決定 付
件 名
所属 度 度 補正 ・無：期間
所 管 課 電 番号
