府中市高齢者保健福祉計
ン第
期
護保険事業計
策 定
゚ ン ケ ヴ ト 調 査
案
調 査
い
願 い
市 民 皆 日 市 政 発 展 理 解 協 力 い 厚 く 礼 申
あ
府 中 市 皆 意 見 や 要 望 幅 広 く 聞 成 23 度 策 定 予 定
府 中 市 高 齢 者 保 健 福 祉 計 画 ・ 第 期 介 護 保 険 事 業 計 画 基 礎 資 料
高 齢 者 福 祉 全 般 調 査 実 施
調 査 成22 11月 1日 現 在 府 中 市 住 い 60～64歳 市 民 皆
中 500 無 作 選 い 意 見 や 要 望 伺 い
回 答 い 内 容 統 計 的 処 理 調 査 目 的 以 外 使 用 あ
忙 い 誠 恐 縮 存 調 査 趣 旨 理 解 い 協 力
願 い い
成22 11月 府 中 市
記 入
あ
願 い
封 筒 あ 本 人 い 記 入 願 い い 回 答 限
あ 本 人 記 入 く い あ 本 人 一 人 回 答 難 い 場 合
家 族 や 周 方 手 伝 い い く あ 本 人 意 見 聞 い 代 わ
記 入 く い
回 答 最 初 順 番 答 え く い
回 答 あ 選 択 肢 番 号 ○ 印 く い
質 問 ○ 選 択 肢 番 号 ○ い く ○
指 定 い 場 合 指 定 範 囲 内 ○ く い そ 他
選 び い い 場 合 手 数 内 具 体 的 内 容 記 入 く
い
質 問 回 答 い く 方 限 場 合 あ 矢 印 →
や わ 書 次 回 答 い く 質 問 番 号 案 内 注 意 く い
調 査 票 返 信 用 封 筒 住 所 氏 記 入 必 要 あ
記 入 終 わ 調 査 票 封 返 信 用 封 筒 切 手 要 入
● 月 ● 日
●
近 く ト 投 函 く い本 調 査 い 明 ・ 質 問 等 い 記 問 い 合 わ く
い
■ 調 査 い 問 い 合 わ 先
府 中 市 福 祉 保 健 部 高 齢 者 支 援 課 在 宅 支 援 係
☎ 直 通
府 中 市 福 祉 保 健 部 高 齢 者 支 援 課 介 護 保 険 係
☎ 直 通
府 中 市 福 祉 保 健 部 高 齢 者 支 援 課 包 括 ネ メ ン ト 担 当
調 査 票
記 入
先 立
※ 以 質 問 あ あ 方 本 人 間 違 え い よ う 答 え
く い
Ｆ あ 現 在 ら い
○
． 自 宅 ． 病 院 等 入 院 い
． 外 転 出 ． 体 的
Ｆ 調 査 票 記 入 れ
○
． あ 本 人 ． 家 族 ． 体 的
あ
あ
方
家 族 や 生 活 状 況
い
Ｆ あ 性 別 を 答 え く い
○
． 男 性 ． 女 性
Ｆ あ 世 帯 状 況 を 答 え く い
○
． 暮 自 ． 子 や 孫 居 → Ｆ 進
． 夫 婦 配 偶 者 65歳 以 ． 親 居
． 夫 婦 配 偶 者 65歳 未 満 ．
Ｆ ～ 及 び 答 え 方
Ｆ -1 一 番 近 く 住 ん い る 子 ん 距 く ら い 時 間 ふ ん 行
来 る 方 法 答 え く い
○
． ．20～30 未 満 ． 子 い い
．10 未 満 ．30～1 時 間 未 満 ．10～20 未 満 ．1時 間 以
Ｆ あ ら 住 い 住 い ら 地 区 を 選 び く い
○
． 第 地 多 磨 璼 朝 日 璼 葉 丘 白 糸 台 ～ 目 若 松 璼 浅 間 璼 璼
． 第 地 白 糸 台 ～ 目 押 立 璼 柳 璼 幡 璼 清 水 丘 是 政
． 第 地 天 神 璼 幸 璼 府 中 璼 璼 晴 見 璼 栄 璼 新 璼
． 第 地 宮 璼 日 璼 矢 崎 璼 璼 本 璼 宮 西 璼 片 璼
． 第 地
日 鋼 璼 武 蔵 台 山 璼 西 原 璼 美 好 璼 ～ 目 本 宿 璼 ～ 目
西 府 璼 ～ 目 東 芝 璼
． 第 地
美 好 璼 目 梅 璼 璼 四 谷 日 新 璼 本 宿 璼 ～ 目
西 府 璼 ～ 目
Ｆ あ 住 い 次 う れ
○
． 持 家 戸 建 ． 賃 戸 建 ．
． 持 家 集 宅 ． 賃 集 宅 体 的
． 外 転 出 選 場 記 入 結 構
Ｆ 現 在 住 い や 住 環 境 困 い る あ り い く
○
． 玄 関 回 段 差 ． 家 周 階 段 や 坂 多 い
． 廊 や居 室 段 差 ． 家 周 道 歩 道 い 狭 い
． 屋 内 階 段 ． 鉄 道 や 利 用 不 便
． 浴 室 や浴 槽 10． 家 族 近 い い
． タ い 11． 体 的
． い物 場 所 近 い 12． 特 い
健 康
く
取
組
い
問 あ 健 康 状 態 い 現 在 状 況 最 近 い を 選 び く い
○
． 大 病 気 や 害 日 常 生 活 自 行 え
． 何 病 気 や 害 あ 日 常 生 活 自 行 え 外 出 人
． 何 病 気 や 害 あ 家 中 生 活 自 行 い
外 出 人 い
． 何 病 気 や 害 あ 家 中 生 活 誰 助 や 手 助 け 必 要
日 中 ふ 生 活 中 心 あ
問 あ ふ ん ら 健 康 や 護 予 防 気 を け い る あ り
い く
○
． 栄 養 ン や 回 数 気 け 食 事 い
． 口 中 清 潔 い 歯 磨 う い
． ウ キ ン や 体 操 定 期 的 運 動 い
． 規 則 的 生 活 心 け い 夜 更 い
． や 又 本 数 減 い
． 酒 飲 い
． や 計 算 作 業 脳 ニ ン 組 い
． 定 期 的 健 康 診 断 け い
． け 師 主 治 定 期 的 診 い
10． 気 持 明 保
11． 休 養 や 睡 眠 十 い
12． 体 的
13． 特 い
問 ～ い れ を 答 え 方
問 -1 い ろ ら 意 識 り 組 ん い 問
○
を け 項 目 い 答え く い あ る 番 号
○
1年 前 あ 2年 前 あ ～ 年
前
年以
前
． 栄 養 ン や 回 数 気 け 食 事 い
． 口 中 清 潔 い 歯 磨 う い
． ウ キ ン や 体 操 定 期 的 運 動 い
． 規 則 的 生 活 心 け い 夜 更 い
． や 又 本 数 減 い
． 酒 飲 い
． や 計 算 作 業 脳 ニ ン 組 い
→ ～ 13 方
問 -2 り 組 主 け 何
○
． 家 族 や 言 ． 検 査 結 果 数 気
． 友 人 や知 人 や 言 ． 情 報 自 断
． 師 等 専 門 家 指 や 助 言 ．
． 体 的 症 状 現 体 的
問 あ 健 康 診 断 い よ う 考 え い く
○
． 健 康 診 断 積 極 的 け い ． 事 前 飲 食 制 限 あ 負 担 あ
． 健 康 診 断 病 気 見 暼 効 ． 自 身 体 悪 い 点 指 摘 嫌
． 自 健 康 健 康 診 断 必 要 い ． 健 康 診 断 費 用 多
． 自 者 健 康 診 断
必 要 い
． 健 康 診 断 時 間 長
問 あ 1 間 健 康 診 断 結 果 保 健 師 等 ら 次 よ う 保 健 指 導 を け
あ り い く
○
． 日 常 生 活 面 指 ． 運 動 指
． 再 検 査 又 精 密 検 査 診 勧 ． 治 療 診 勧
． 栄 養 指 ． 保 健 指 け い → 問
． 健 康 管 理 関 情 報 提 供 進
問 ～ い れ を 答 え 方
問 -1 あ 指 導 従 い
○
． 従 → 問 進 ． 部 従 ． 全 従 わ
問 -1 又 答 え 方
問 -2 指 導 従 わ 理 由 何 い く
○
． 実 行 負 担 ． 特 自 必 要 い 内 容 思
． 言 わ わ ．
． 体的 う い わ 体 的
問 あ 日 日 中 く ら い 外 出 れ い
○
． 毎 日 ． ～ 日 程 ． 外 出 い あ
． 日 程 ． 日 程
問 日 外 出 主 目 的 何 い く
○
． 事 ． 友 人 知 人 会 う ． 通 院 や
． い物 ． 身 内 者 会 う ．
問 あ 現 在 次 よ う 病 気 い い く
○
． 高 血 症 11． 目 病 気 白 内 内
． 脂 質 異 常 症 高 テ 血 症 12． 胃 腸 病 気 胃 炎 肝 炎
中 性 脂 13． 泌 尿 器 病 気 腎 臓 病 前 立 腺 肥 大
． 糖 尿 病 14． 呼 吸 器 病 気 息
． 動 脈 硬 症 15． 耳 や 鼻 病 気 難 聴
． 腰 痛 症 16． 歯 病 気 歯 周 病
． 関 節 症 ウ チ 17． 骨 折 外 傷
． 症 18． 認 知 症
． 骨 粗 う 症 19．
． 脳 卒 中 脳 出 血 脳 梗 塞 体 的
10． 狭 心 症 心 筋 梗 塞 20． 特 い
問 あ 病 院 や 診 療 所 程 度 通 い
○
． 毎 日 日 以 ． 暻 ～ 日 い
． ～ 日 い ． 年 数 日
． 日 い ． 全 通 い い
生 活 習 慣
い
問 あ 自 身 生 活 習 慣 食 事 ン 運 動 い よ う 考 え
○
． 生 活 習 慣 特 問 題 い
． 生 活 習 慣 改 善 必 要 思 う 変 え う 思 わ い ． 生 活 習 慣 改 善 必 要 思 う 容 易 変 え い
． 生 活 習 慣 改 善 必 要 思 い 暻 以 内 体 的 組 い 考 え い
． 生 活 習 慣 改 善 必 要 思 い 組 行 動 始 い
． 生 活 習 慣 い 関 心 い
問10 あ 食 生 活 を 改 善 る 必 要 何 思 い い く
○
． 食 生 活 改 善 知 識 ． 組 仲 間
． 家 族 協 力 助 け 食 事 作 等 ． 適 情 報 得
． 楽 組 10． 栄 養 配 慮 食 事 提 供
． 結 果 出 店 あ
． 栄 養 配 慮 食 事 技 術 11． 過 刺 激 や 誘 惑 広 告 テ 番 組
． 管 理 栄 養 士 等 専 門 家 情 報 制 限
． 短 時 間 調 理 12． 体 的
問11 あ 運動習慣を改善 る 必要 何 思い いく
○
． 楽 組 ． 組 仲 間
． 結 果 出 ． 運 動 指 士 等 専 門 家
． 体 動 運 動 場 所 ． 運 動 技 術
． 体 や 運 動 関 知 識 10． 通 う 経 済 的
． 簡 11．
認 知 症
い
問
12
市
認 知 症 予 防
い
啓 発 活 動 を 実 施
い
以
ン
れ
れ
○
を
け
く
い
参 加
あ
現 参加
い
知 い
参 加
い
知 い 参 加
い
認 知 症 タ え 隊 養 成 講 認 知 症 関 講 演 会 や ン ウ
問
13
認 知 症
ん
を 準 備
い
考 え
い く
○
． 療 や 護 い 希 望 書 記
． 療 や 護 い 希 望 家 族 や 周 人 伝 え
． 信 頼 け 師 見 け
． 自 代 わ 意 思 決 定 人 決
． 自 遺 産 う 処 決
． 体 的 ． 特 い
問
14
認 知 症
住
慣 れ
地 域
生 活 を 送 れ る
何
必 要
考 え
い く
○
． 認 知 症 い 啓 活 動 実
． 認 知 症 相 談 窓 口 や相 談 体 制 整 備 ． 地 域 見 や 支 援 体 制 実
． 認 知 症 高 齢 者 や 家 族 支 援 福 祉 実
． 認 知 症 応 型 通 所 護 認 知 症 高 齢 者 施 設 通 い 本 人 あ 活 動 参 加
ョ テ 整 備
． 認 知 症 高 齢 者 共 生 活 居 専 門 的 施 設 整 備
． 体 的
地 域
り
い
問15 日 ろ 隣 近 所 人 程 度 あ い を い
○
． 個 人 的 相 談 え 人 い
． わ い 話 相 手 い
． 道 会 え あ い 程 人 い
． 近 所 あ い い
問15 又 答 え 方
問15-1 主 理 由 何
○
． 事 や家 事 忙 時 間 い ． 気 う 人 近 い い
． 引 越 間 い ． あ 関 わ 持 い
． ふ あ う 機 会 い ．
． 世 代 人 近 い い 体 的
問16 あ 近 所 あ い や 地 域 住 民 士 交 流 い 程 度 必 要 考 え
○
． 普 段 交 流 必 要
． 多 面 倒 普 段 交 流 い 方 良 い
． 日 交 流 面 倒 あ い
． 助 け い 必 要 思 わ い 地 域 交 流 大
． 気 仲 間 や 交 流 中 助 け え 良 い
． 地 域 助 け い や 日 交 流 必 要 い
． 体 的
問17 あ 高 齢 や 病 気 事 故 日 常 生 活 不 自 由 地 域 人
ん 手 助 け を ほ い
○
． 否 確 認 ． 外 出 付 添 い
． 趣 味 世 間 話 相 手 ． 災 害 時 手 助 け
． 護 相 談 相 手 ． 出 雨 戸 開 け 閉
． 炊 事 洗 濯 掃 除 家 事 10． 電 球 交 換 や 簡 大 工 事
． い 物 11． 体 的
． 子 預 12． 特 い
問18 高 齢 者 ら 地 域 住 民 安 心 暮 ら る よ う 地 域 支 え 合
い あ 自 身 る 何
○
． 否 確 認 ． 外 出 付 添 い
． 趣 味 世 間 話 相 手 ． 災 害 時 手 助 け
． 護 相 談 相 手 ． 出 雨 戸 開 け 閉
． 炊 事 洗 濯 掃 除 家 事 10． 電 球 交 換 や 簡 大 工 事
． い 物 11． 体 的
． 子 預 12． 特 い
災 害 時
対 応
い
問
19
災 害 時
安 否 確 認 を
避
を 助 け
り
避
状 況 を 確 認
る
市 役
所
消 防 署
警 察 署 や
内 会 ン 自 治 会
あ
住 所 ン 氏
ン 連 絡 先
を
事 前
知 ら
く
い
う 思 い
○
． 最
限
情 報
知
い
い い
． わ
い
． 知
い
問
20
市
成
22
月 よ り
災 害 時 要 援 護 者 事 業
を 開 始
存
○
． 事 業
内 容
知
い
． 知
い
． 事 業
前
聞 い
あ
． わ
い
問
21
後
住
い
地 域
災 害 時
支 援
必 要
方
い
支 援 者
協 力
い
思 い
○
．
協 力
い
．
範 囲
協 力
い
思 う
． 自 治 会 等
加 入
い
い
う
協 力
い
わ
い
．
中 心
事 業
あ
検 討
い
就 労 状 況
い
問22 現 在 収 入 あ る 仕 事 い い
○
． 事 い い
． 事 い 体 悪 い 働 い い い
． 事 い 事 い 働 い い い
． 事 意 思 い 働 い い い
． ン テ 活 動 行 い
． 体 的
問23 現 在 及 び 後 よ う 働 い 考 え い
○
． 自 知 識 や 技 能 生 収 入 多 い 事 い
． 自 知 識 や 技 能 生 事 収 入 い
． 自 知 識 や 技 能 生 活 動 収 入 い
． 地 域 貢 献 事 収 入 い
． 地 域 貢 献 事 あ 収 入 い
． 体 的
生 活
い
問24 現 在 あ 生 活 大 位 置 を 占 る 何
○
． 事 ． 健 康 管 理 や 活 動 11． 近 所 あ い
． 家 事 ． 家 族 生 活 12． ン テ 活 動 活 動
． 護 ． 孫 世 話 13． 旅 行
． 学 習 趣 味 活 動 ． 動 物 生 活 14． 体 的 ． 治 療 療 養 10． 友 人 知 人 交 流 15． 特 い
問25 あ 元 気 過 よ う 生 活 を い 思 い ～ 欄
ら れ れ 選 ん 番 号
○
を け 文 章 を 完 成 く いん 誰
． 経 験 活
． い 違 う
． 求 い
． 何
． 自 ． 家 族 ． 社 会 ． 誰
う い
． 自 宅 ． 地
． 地 以 外
． い い
． 楽 い
． 役 立 い ． 成 長 い い
． い
問26 あ 悩 や 心 配 を 打 明 け り 将 来 生 活 い 話 合 り る
先 誰
○
． 配 偶 者 ． 地 域 仲 間 11． け 師
． 親 ． 事 仲 間 12． 役 所
． 子 ． 趣 味 活 動 仲 間 13．
． 弟 姉 妹 ． 子 育 期 仲 間 体 的
問27 現 在 あ 親 護 遠 距 護 を 含 を い
○
． い ． い い → 問 28 進
問27 答 え 方
問27-1 護 を い く う え よ う 問 題 あ り い く ○
． 精 神 的 疲 ． 護 関 相 談 相 手 い い
． 肉 体 的 疲 ． 護 関 情 報 い
． 自 自 由 時 間 い 10． 家 族 や 親 族 協 力 得 い
． 家 族 や自 事 影 響 あ 11． 夜 間 足 い
． 護 い わ い 12．
． 経 済 的 負 担 体 的
． 護 方 法 わ い 13． 特 い
問27-2 市 身 近 ろ 護 相 談 け ら れ る よ う 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ヴ
整 備 を 進 い あ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ヴ を 存 知
○
． 利 用 あ ． 前 聞 い あ ． 知 い
社 会 活 動
い
問28 あ れ 地 域 活 動 や ボ ラ ン テ ゛ ゚ 活 動 社 会 活 動 を 行 あ
り
○
． 現 行 い ． 経 験 い →11 ペ ヴ グ 問30 進
． 経 験 あ 現 行 い い
問28 又 答 え 方
問 28-1 あ 参 加 い る い 活 動 何 以 ゚ ～ ク 中 あ
る
○
を け く い○
を け 活 動 い 通 算活 動 数 を 記 入 く い
○ を つ け る 欄
通 算 活 動 年 数
． 高 齢 者 や 害 者 援 助 や交 流 活 動 年
． い 不 校 児 援 助 等 子 健 全 育 成 活 動 年
ウ ． 子 育 支 援 自 主 保 育 等 活 動 年
． ョ ン 文 学 習 関 指 等 活 動 年
． 自 然 環 境 保 護 活 動 消 費 者 活 動 年
． 園 道 路 美 清 掃 活 動 年
キ ． 地 域 防 災 防 犯 等 地 域 全 活 動 年
． 人 権 擁 護 や 男 女 共 参 璽 社 会 形 成 関 活 動 年
． 外 国 人 や 海 外 交 流 援 助 活 動 年
． 地 域 活 動 10 年
． 璼 会 自 治 会 PTA 子 供 会 老 人 等 活 動 11 年
問28-2 活 動 テ ウ デ ウ を よ う ら 得 い い く
○
． ン テ ン タ ． 講 演 会 活 動 表
． 役 所 ． 体 験 実 習
． 実 活 動 い 人 ．
． 活 動 ニ ュ ン 体 的
． 社 会 常 識 や 事 ウ ウ ． 特 い
問28-3 活 動 よ く 利 用 る 訪 れ る 施 設 ン 機 関 い く
○
． 役 所 ． 社 会 福 祉 協 議 会 ン テ ン タ
． 各 地 文 ン タ ． 団 体 等 事 務 所
． 府 中 10． 自 治 会 璼 会 会 堂 集 会 所 等
． 府 中 ン 館 11． 会 員 自 宅
． 府 中 ン テ 活 動 ン タ 12． 福 祉 施 設
． 21 女 性 ン タ 13．
． ふ あ い 会 館 体 的
問28-4 あ 活 動 参 加 る 理 由 何 い く
○
． 民 会 員 義 務 ． 勉 強
． 社 会 的 役 立 ． 健 康
． 将 来 自 や 家 族 役 立 思 ． 付 い
． 自 自 問 題 ．
． や い あ 体 的
問28-5 活 動 を 行 う 悩 何 い く
○
． 時 間 確 保 調 整 大 変 ． 地 域 理 解 い
． 活 動 場 所 通 う 大 変 ． 身 体 疲
． 活 動 場 所 確 保 大 変 ． 精 神 的 負 担 感 あ
． 活 動 必 要 技 術 や 知 識 不 足 10． 仲 間 増 え い 後 者 い い ． 自 う 活 動 う わ い 11． 体 的
． 人 間 関 わ わ い 12． 特 い
［
ペ ヴ グ
問
28
答 え
方
問
31
問
28
答 え
方
問
29
れ
れ 進 ん
く
い ］
問28 ． 経 験 あ る 現 在 行 い い 答 え 方
問29 活 動 を 中 断 る 理 由 何 い く
○
． 転 居 転 職 ． 活 動 仲 間 い
． 勤 務 時 間 変 ． 活 動 場 所
． 護 ． 活 動 時 間 わ
． 健 康 理 由 10． 任 期
． 活 動 11． 活 動 必 要 ニ
． 活 動 内 容 自 わ 12． 体 的
問28 ． 経 験 い 答 え 方
問30 活 動 参 加 る 理 由 何 い く
○
． 関 心 ． 自 う 活 動
． 始 け ． 周 仲 間 い い
． 時 間 ．
． 自 性 わ い 体 的
． 活 動 あ わ い ． 特 い
［ 問
31
以 降
全 員
方
］
問31 あ 後 地 域 活 動 や ボ ラ ン テ ゛ ゚ 活 動 社 会 活 動 参 加 い 思 い
○
． 参 加 い け い
． 参 加 方 変 え い → 体 的
． 活 動 辞 い い
． わ い 未 定
問32 あ 社 会 活 動 を る ら ん 活 動 を い
○
． 国 的 貢 献 ． 防 犯 防 災 全 地 域 生 活 貢 献
． 地 域 産 業 地 域 経 済 貢 献
． 子 福 祉 教 育 健 全 育 成 関 ． 者 健 康 貢 献
． 高 齢 者 や 害 者 福 祉 貢 献 ． 地 域 ュ ニ テ 貢 献
． 環 境 問 題 貢 献 10． 体 的
． 文 芸 術 振 興 貢 献 11． わ い
問33 あ 社 会 活 動 ん 意 義 を 求
○
． 生 い 自 己 実 現 ． 自 見
． 健 康 保 持 増 ． 体 的
． 老 後 豊 人 間 関 仲 間 ． 特 い
． 高 齢 者 意 義 確 立 ． わ い
問34 あ 後 少 子 ン 高 齢 化 社 会 向 け 社 会 活 動 積 極 的 参 加 い く
を よ う 考 え
○
． 多 人 々 積 極 的 参 加 方 向 望 い ． い 方 い い 現 状 維 持 程
． 積 極 的 考 え 必 要 い
問35 後 社 会活 動を より 活発 化 い く 必 要 何 い く
○
． 活 動 場 所 確 保． 活 動 日 時 間 柔 軟 工 夫
11． 企 業 ン テ 等 若 い 環 境
． 活 動 野 種 類 拡 大 12． 男 性 参 加
． 活 動 ニ ュ 作 成 配 13． ニ 掘 起 機 能 実
． 活 動 内 容 や 活 動 情 報 提 供 14． 活 動 者 へ 健 康 診 断 特
． 体 験 集 活 動 ン 紹 15． 活 動 報 酬 テ
． 活 動 関 相 談 機 能 実 16．NPO法 人 育 成
．NPO ン テ ン タ 実 17．
． ン タ 活 用 交 流 場 体 的
18． 特 い
10． ン テ NPO教 育 推 19． わ い
問36 最 後 社 会 活 動 を 活 発 行 う 意 見 等 あ れ 自 由 書 く い
調 査 協 力 い 誠 あ う い
記 入 い う う 一 度 確 う え 封 返 信 用 封 筒 切 手 用
