扶養親族 い 方 記入し く い
個人番号
個人番号
個人番号
個人番号
扶養親族 ・ 歳未満 扶養親族
・ ・以降生
学生 あっ
送 生活
雇用 失業 保険・傷病手当 受給 病気療養
□ 居
□ 別居
□ 居
□ 別居
□ 居
□ 別居
□ 居
□ 別居 明 ･ 大 ･ 昭 ･
明 ･ 大 ･ 昭 ･
収入 無 っ 理由 ○ 囲 く い
遺族 金 障害 金
預貯金 生活
通信日付 個人番号
印
月 日
そ 生活 状況 詳細 記入し く い
控除対象
配偶者
氏 生 月日
明 ･ 大 ･ 昭 ･
明 ･ 大 ･ 昭 ･
印
代理人氏
区分 続柄
居・別居
別居 場合 住所
明 ･ 大 ･ 昭 ･
続柄
住 所 福 島 市 長
携帯
氏
性別
年 月 日提出
※
男 ・ 女
成 月 日現在
福島市
電話 番号
自宅
ﾌﾘｶﾞﾅ 生 月日
成３０
度 市民税・県民税
簡易
申告書
現住所 職業
新規 修正 次年度発送 要 不要
受付印
◆ 成 ９ 月 日 月 日 間 収入 無 っ 方 遺族 害 金 雇用
失業 保険 傷病手当 受給 方等 簡易申告書 申告
※昨 中 収入 あっ 方や各種控除 受け い方 用紙 使用し い く い
給与 金等 支払者 市 収入 報告 あ そ 報告内容 優先し
◆収入 無 っ 方 申告 あ 国民健康保険税等 軽減や 児童扶養手当 算定
等 影響 出 場合 あ 各種申請 必要 所得証明書 交付 く 場合
あ 必 申告 し く い
◆下記 記入 押印 うえ 封 成 度個人市民税 県民税申告 案内 記載 申
告会場へ 持 い く 郵送 提出 願いし
申告会場 混雑 予想 郵送 提出 勧 し
提出先 裏面 覧く い
◆ 成 月 日 国外 生活 本拠地 あっ 方 国 成 月 日現在
住所 欄 記入し く い
◆申告 本人確認書類 し イ ン カ 通知カ 必要
通知カ 場合 そ ほ 身元確認書類 運転免許証 ス 害者手帳 健康
保険証 金手帳 必要 郵送や親族等 申告 申告者本人
コピ 添付し く い
成２９
中収入の無かった方用
×
ト
アル
イト等
一時的
行い収入
あった方
×
老齢基礎年金
厚生年金
共済年金等
公的年金収入
あった方
少額
受給し
いれば
用紙
使用
せ
×
各種控除
医療費
社会保険料
生命保険
地震保険等
受けたい方
方 封 成 度個人市民税・県民税申告 案内 市民税・県民税 申告
不要 方 覧く い
申告 必要 方 申告会場 来場い く 郵送申告 願いい し す 収入 あっ
方用 申告書 送 し す 記 記載 問い合わせ先 連絡く い
<
郵送
申告書提出先
> <
問い合わせ先
>
〒
960-8601
市民税第一係・第二係・第
係
福島市五老内町
番
号
直通
－
・
－
福島市役所市民税課
宛
代表
－
内線
・
○
学生
アル
イト収入等
無
った方
○
遺族年金
障害年金
受給し
いた方
○
仕送り
生活し
いた方
○
預貯金
生活し
いた方
○
雇用
失業
保険
傷病手当
受給し
そ
収入
生活し
いた方
○
病気療養
た
収入
無
った方
○
自身
収入
く
家族
収入
生活し
いた方
記 一例 す 以外 理由 あっ も昨 中 収入 無 っ 方 用紙 使い
い け す 詳しく 問い合わせく い
