法第30条45に 規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他( )
氏名(アルファベット) 氏名(漢字)
国籍・地域
在留期間の 満了日
年
カ月
日
西暦
年
月
日
年
カ月
日
在留期間の 満了日
西暦
年
月
日
在留期間の 満了日
西暦
年
月
日
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ
□定住者 □永住者の配偶者等 □その他( )
氏名(漢字)
記載年月日
平成
年
月
日
法第30条45に 規定する区分
在留資格
在留期間等
記載市町村名
記載年月日
在留資格
平成
年
月
日
国籍・地域
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ
□定住者 □永住者の配偶者等 □その他( )
年
カ月
日
在留期間の 満了日
西暦
年
月
日
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ
□定住者 □永住者の配偶者等 □その他( )
在留カード 等番号
法第30条45に 規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他( )
在留期間等
(
)
記載年月日
在留資格
氏名(アルファベット) 氏名(漢字)
国籍・地域
平成
年
月
日
在留期間等
(
)
氏名(アルファベット)
記載市町村名
異動者 氏名 フリガナ
フリガナ
(
)
平成
年
月
日
(
)
(
)
記載市町村名
(
)
平成
年
月
日
平成
年
月
日
(
)
フリガナ
在留カード等の有効期限
在留期間等 通称
通称
(
)
(
)
フリガナ 異動者
氏名 フリガナ フリガナ
通称
通称 異動者
氏名 フリガナ
世
帯
コ
ー
ド
・
太
枠
の
中
だ
け
黒
色
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
。
・
異
動
の
あ
っ
た
日
か
ら
十
四
日
以
内
に
届
出
し
て
く
だ
さ
い
。
平成
年
月
日
(
)
年
カ月
日
在留資格
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ
□定住者 □永住者の配偶者等 □その他( )
平成
年
月
日
備
考
フリガナ
氏名(アルファベット)
記載市町村名
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他( )
フリガナ
（宛先）岡
崎
市
長
住
民
異
動
届
(外国人項目)
異動者 氏名
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他( )
記載市町村名
通称
氏名(アルファベット) 氏名(漢字)
国籍・地域
年
カ月
日
在留期間の 満了日
西暦
年
月
日
在留カード 等番号
フリガナ 異動者
氏名
法第30条45に 規定する区分
平成
年
月
日
記載年月日
氏名(漢字)
国籍・地域
在留カード 等番号
収
受
印
岡・大・東・岩・矢・六・額
第
号
平成
年
月
日
在留期間等
ｋ
法第30条45に 規定する区分在留資格
記載年月日
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ□定住者 □永住者の配偶者等 □その他( )
在留カード 等番号
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他( )
米国
在留カード 等番号
