様式第4号(第4条関係)
個 人 情 報 開 示 請 求 書
年 月 日
(あて先)登米市長
氏 名 郵 便 番 号 住所又 居所 電 番 号
登米市個人情報保護条例第14条第1項 規定 次 とお 自己情報 開示請求
します
自己情報 記録さ てい 行政文書 内容又 題 名そ 他 開示請求 係
自己情報 特定す
足 事 項
開 示 実 施 方 法
□ 閲覧 □ 視聴又 聴取 □ 写し 交付
(写し 送付 □ 希望す □希望し い)
※備 考
本 人 確 認
行政文書 内容 又 題 名
担 当 課
条例第14条第2項 規定 開示請求 す 場合 次 欄 も記入してく さい
自 己 情 報 本 人 氏 名 及 び 住 所
氏 名
住 所 電 番号
本 人 と 関 係
□ 未成年者 法定代理人 □ 成年被後見人 法定代理人 □ 本人 委任 代理人 (注)
1 □ と 当す も レ印 付 てく さい
2 本人 開示請求 す 場合 個人番号カード 運転免許証 旅 そ 他 類す も 係員 提示してく さい
3 本人 代わって代理人 開示請求 す 場合 当 代理人 係 2 掲 も 係員 提示し 戸籍謄本 本人 委任状等 当 代理人 権限 証す 書面 添 付してく さい
4 視聴又 聴取 い電磁的記録 開示 印 物として出力し も 閲覧又 交付 も と ます
5 ※印 欄 記入す 必要 あ ませ
