農地法第３条の３第１項の規定による届出書
年 月 日
三島市
農業委員会会長 殿
住所
氏名 印
下記農地（採草放牧地）について、 により を取得したので、農地法第３条の３第１項の規定に
より届け出ます。
記
１ 権利を取得した者の氏名等
氏 名
住 所
２ 届出に係る土地の所在等
所在・地番
地 目
面積
(
㎡
)
備 考
（登記簿上の所有者・関係）
登記簿
現況
３ 権利を取得した日 年 月 日
（相続の場合は被相続人の死亡日）４ 権利を取得した事由（該当事由にレ印）
□相続（遺産分割及び包括遺贈を含む） □法人の合併
□時効取得 □その他（ ）
５ 取得した権利の種類及び内容（権利の種類に○印を、耕作状況はレ印をつけてください。）
現在の耕作状況
その他
所有権
□
耕作中
□
休耕・不耕作
使用収益権の設定（見込み）の有無
□
有 □無
（ ）権
□
耕作中
□
休耕・不耕作
賃借料 円／年
期 間 年から 年間
６ 農業委員会によるあっせん等の希望の有無
□希望する □希望しない
なお、本通知は権利関係を証明するものではないので念のため申し添えます。
年 月 日
三島市農業委員会会長
（記載要領）
1. 本文には権利を取得した事由及び権利の種類を記載してください。
2. 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署する場合においては、押印を省略することができます。
3. 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
4. 記の２の「届出に係る土地の所在等」の備考欄には、登記簿上の所有名義人と現在の所有者が異なるときに登記簿上
の所有者を記載してください。
5. 記の４の「権利を取得した事由」には、相続(遺産分割及び包括遺贈を含む)、法人の合併・分割、時効等の権利を取得し
た事由の別を記載してください。
6. 記の５の「取得した権利の種類及び内容」には、取得した権利が所有権の場合は、現在の耕作の状況、使用収益権の設
定(見込み)の有無等を記載し、取得した権利が所有権以外の場合は、現在の耕作の状況、賃借料、契約期間等を記載し
てください。
7. 記の６の「農業委員会によるあっせん等の希望の有無」には、権利を取得した農地又は採草放牧地について、第三者へ
