第 号様式 第 条関係
自己情報開示等請求書
成 日
先 上越市長
住 所 氏 名 電 番号
次 とお 自己情報 開示等を請求します
請 求 区 分
□ 開示 □ 訂 □ 削除 保 特 個人情報を除く
□ 目的外利用又 外部提供 中 保 特 個人情報を除く
□ 保 特 個人情報 利用 中 又 削除
□ 保 特 個人情報 提供 中
請求す 自己 情報 件名又
内容
開 示 方 法 □ 閲覧 □ 写し 交付 □ そ 他
※ □ あ 欄 当す 箇所にレ印を記入してください
自己情報開示等請求書 上越市個人情報保護制度 上越市ホームページ
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