第 号様式第４条関係
入力
税
支給
年度 町
市子
教育・保育給付支給認定申請書
町田市長
様
新規
・
変更
施設受付印 市役所受付印
子 も・子育て支援法第 条第 又 第 条第 規定 次 申請しま す 必要 場合 申請内容 ついて 市 住民基本台帳 課税台帳等 確 認を行う 及び幼稚園等・保育所等 利用者負担額 関す 情報提供をす 意し ます
申請日：
年
月
日
保
護
者
申 請 者
住 所
ふ
日時点 父 □町田市 □町田市以外 市区町村
氏
町田市転入日
住民登録地 母 □町田市 □町田市以外 市区町村
・
・
日時点
父 □町田市 □町田市以外 市区町村
住民登録地 母 □町田市 □町田市以外 市区町村
男・女
歳
市役所 記入欄
氏
・
続
柄
・
・
母
居・別居
ふ
氏
：
～
：
標準時間
日 時間保育時間区分
い ○ ※裏 面
く 読
記 入 し く
い 変 更 申 請
必 支 給 認 定 証 添 付 し く
い
町田市
連絡先 ※つ やすい子
ふ ・ 性 別 男・女 男・女
生
日
・
・
歳
・
・
歳
・
・
日現在 齢
現 在 幼 稚 園 ・ 保 育 所 等 変 更 申 請 方
認定開始
変更
希望
親家庭
該当 方
日 離婚 ・ 未婚 ・ 死別 ・ 離婚前提 別居 ・ そ 他
世
帯
状
況
申 請
子
以 外
生 日
続柄
居・別居 別所属等
別居
父母
住所・連絡先
・
・
父
居・別居
無職 就労 学生 そ 他
幼稚園・保育所
居・別居
無職 就労 学生 そ 他
幼稚園・保育所
居・別居
・
・
・
・
※以
保育
希望
方
記入し
く
い
幼稚園・認定
園
教育
号認定
希望
方
記入不要
保
育
事
該当 レ点・
・
居・別居
無職 就労 学生 そ 他
幼稚園・保育所
世
帯
障
い
あ
方
い
い
・
い
続柄
手帳
級
・
度
生
活
保
護
適
用
無
・
申請中
・
日保護
開始
・
廃止
変
更
理
変 更 申 請 方
：
～
：
母
□就労
□出産
□疾病･障
い
□介護・看護
片道約
時間
分
□求職
□就学
□育児休業
□そ
他
短時間
日 時間土曜
保育必要量
希望
保育
利用日・時間
利用日
該当 ○時
間
・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
日
通勤通学等
移動時間
父
□就労
□出産
□疾病･障
い
□介護・看護
片道約
時間
分
．用語 意味 幼稚園等
保育所等
保育時間区分
※ 起業準備等 8時間以 保育 要 場合 申し出 標準時間 し 認 場合 あ ※ 育児休業 事 う い 保育所等 在園し い 場合 申請
．留意事項
(1) (2) (3)
(4)
施設記入欄 年 月 日
印
市役所記入欄
教育給付 け 幼稚園及 認定 園 教育部分 いい
保育給付 け 認可保育所 認定 園 保育部分 家庭的保育者 保育ママ 小規模保育室 居宅訪問保育 事業所 内保育室 いい
保育給付 認定 け 場合 保育 必要性 事 保育所等 保育時間 次 区分 家庭的保育者 保育ママ 入所 場合 標準時間 選ぶ
標準時間
施設 定 時間内 い 日最大 時間 保育 利用 延長保育 実施し い 施設 い 時間 利用 超え 場合 延長保育料 発生し 施設 時間枠 町 市発行 入園 し
覧く い
短時間
施設 定 短時間枠 時間内 い 日最大 時間 保育 利用 時間 利用 超え 場 合 延長保育料 発生し 施設 時間枠 町 市発行 入園 し 覧く い
保育 必要性 事 保育時間区分
就労 出産 疾病・ い 介護・看護 就学 災害復旧 標準時間・短時間
求職 ※ 育児休業 ※ 短時間
４月入所 付時期 申請 場合 認定事務 集中 結果 知 遅 あ 保育所等 入所 希望 場合 申請書 ほ 町 市保育 利用申込書 申し込 必要 保育給付 認定 保育期間や保育時間区分等 つい 希望 認定 け い場合 あ 申請内容 事実 相違し 場合 支給認定 消し
施 設 名 事 業 所 番 号
入 園 日 年 月 日 連絡先・担当者
表面 号認定を申請す 児童 ついて入園を内定い しまし を証明い します
所在地
施設
設置者
認定 号 ・ 号 ・ 号 号 ・ 号 ・ 号 号 ・ 号 ・ 号
事由
続柄 父 ・ 母 ・ その他 続柄 父 ・ 母 ・ その他 続柄 父 ・ 母 ・ その他
就労・出・疾・介・ 災・ 求就労・出・疾・介・ 災・ 求就労・出・疾・介・ 災・ 求
学 ・ 法 ・ 育 ・ 他 学 ・ 法 ・ 育 ・ 他 学 ・ 法 ・ 育 ・ 他
期間
開始 年 月 日 開始 年 月 日 開始 年 月 日
終了 年 月 日 終了 年 月 日 終了 年 月 日
時間 標 ・ 短 標 ・ 短 標 ・ 短
年度
扶養 均等割 所得割 父 ・ 母
非 ・ 生
障 ・ あ
備考
1608
父 / 連
