年 月 日
TAKAC ET利用許可証再発行願 高 千 穂 大 学
メデ センタ 長 殿
T K T 利用許可証 再発行をお願いい し す。
所 属 経営学研究科 学部
課程 学科
学籍番号
ユ ザ が 氏 電話番号
携帯等 - ai
事 由 利用許可証を再発行す 理由を選
． 利用許可証が盗
． 利用許可証を紛失し
． 利用許可証を汚損し
． そ 他 具体的 理由を書いてく さい 付帯処理 許可証 再発行と 時 行う処理 希望
． ロ オン初期パスワ ド 変更 初期化
． メ ル初期パスワ ド 変更 初期化
※黒 青インク ボールペン 入 く い
※事由 3 選択 場合 汚損 許可証 提出 付帯処理1 2
○ 取 消 く い
※利用者票 希望 場合 付帯処理 1 2 ○ 取 消 く い
※ 入い い 情報 ユーザ管理業務 に利用 当該利用 目的 範囲内におい 載 情報が業務委 先に必要に応 提供
があ が そ 他 目的に利用 あ せ
□ 利用者票
利用者票 希望す 場合 チェッ
