規 則 第 ４ 条 の 申 請 書 様 式
林 地 開 発 許 可 申 請 書
年 月 日
長崎県知事 様
申 請 者
住 所
氏 名 印
次 の と お り 開 発 行 為 を し た い の で 、 森 林 法 第 10条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に よ り 許 可 を 申 請 し ま す 。
開発 行 為 に 係 る 森 林
の 所 在 場 所
市 町
郡 村
開発 行 為 に 係 る 森 林
の 土 地 の 面 積 ha
開 発 行 為 の 目 的
開発 行 為 の 着 手 予 定
年 月 日
開発 行 為 の 完 了 予 定
年 月 日
備 考
（ 注 ） １ ． 氏 名 を 自 署 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。
２ ． 面 積 は 、 実 測 と し 、 ヘ ク タ ー ル を 単 位 と し て 小 数 第 ４ 位 ま で 記 載 す る こ と 。 ３ ． 開 発 行 為 を 行 う こ と に つ い て 行 政 庁 の 許 認 可 そ の 他 の 処 分 を 必 要 と す る 場 合 に
は 、 備 考 欄 に そ の 手 続 の 状 況 を 記 載 す る こ と 。
法 人 に あ っ て は 、 名 称 及び代表者の氏名
（ 注 ）
１ ． 「 開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 所 在 場 所 」 欄 は 、 森 林 が ２ 筆 以 上 の と き は 、 全 地 番 の 中 の 筆 頭 地 番 を １ 筆 の み 記 載 し 、 そ の 他 の も の に つ い て は 、 「 ほ か ○ 大 字 ○ 字 ○ 筆 」 の 要 領 で 記 載 す る こ と 。
例 ○ ○ 市 (郡 )○ ○ 町 (村 )大 字 ○ ○ 字 ○ ○ △ △ 番 ほ か △ △ 大 字 △ △ 字 △ △ 筆
２ ． 「 開 発 行 為 の 目 的 」 欄 は 、 次 の 区 分 に よ る こ と と し 、 必 要 に 応 じ て そ の 後 に ( )書 き で 補 足 す る こ と 。
区 分
１ . 別 荘 地 の 造 成 ２ . ス キ ー 場 の 造 成
３ . ゴ ル フ 場 の 造 成 （ ○ ○ ホ ー ル ）
４ . 宿 泊 施 設 ・ レ ジ ャ ー 施 設 の 設 置 （ 海 水 浴 場 、 温 泉 セ ン タ ー な ど ） ５ . 工 場 ・ 事 業 場 の 設 置 （ 資 材 置 場 な ど ）
６ . 住 宅 団 地 の 造 成 （ 分 譲 住 宅 団 地 、 集 合 住 宅 団 地 な ど ） ７ . 土 石 等 の 採 掘 （ 土 取 り 、 採 石 ）
８ . 農 用 地 の 造 成 ９ . 道 路 の 新 設 又 は 改 築
10. そ の 他 （ 下 記 の 各 号 に 該 当 す る 用 地 造 成 及 び 関 連 施 設 の 設 置 な ど ）
（ １ ） 産 業 廃 棄 物 処 理 施 設
（ ２ ） 一 般 廃 棄 物 処 理 施 設
（ ３ ） 残 土 処 理 場 （ 記 載 例 ) ： そ の 他 （ 残 土 処 理 場 ）
（ ４ ） 墓 地
（ ５ ） 神 社 、 寺 院 施 設
（ ６ ） 学 校 （ 教 育 施 設 ）
（ ７ ） 研 究 ・ 研 修 施 設
（ ８ ） 病 院
（ ９ ） 運 動 場
（ 10） 駐 車 場
（ 11） そ の 他
３ . 全 体 計 画 の 一 部 に つ い て 許 可 の 申 請 を す る 場 合 は 、 「 全 体 計 画 ○ ○ .○ ○ ○ ○ haの う ち
△ △ .△ △ △ △ ha」 と 記 載 す る こ と 。
４ ． 備 考 欄 は 、 開 発 行 為 を 行 う こ と に つ い て 、 行 政 庁 の 許 認 可 そ の 他 の 処 分 を 必 要 と す る 場 合 に は 、 そ の 手 続 き の 状 況 を 記 載 す る こ と 。
申 請 様 式 第 １ 号
事 業 計 画 書
事 項 内 容
申 請 者
住 所
TEL
氏 名
事 業 者
住 所
TEL
氏 名
工 事 請 負 者
住 所
TEL
氏 名
開 発 行 為 の 目 的 開 発 行 為 に 係 る 事 業 又 は 施 設 の 名 称
事業区域の現況
区 分 現 況 山 林 原 野 畑 田 宅 地 そ の 他 計
面 積 （ ha） 構 成 比 （ ％ ）
地 況
林 況
工事計画
開 発 行 為 に 係 る 森 林 部 分 着 工 年 月 日 完 了 年 月 日
全 体 着 工 年 月 日 完 了 年 月 日
開発事業の計画
主 要 施 設 及 び 工 種 概 要
用 地 選 定 の 理 由
当 該 事 業 規 模 を 必 要 と す る 理 由
面 積
開 発 行 為 に 係 る 森 林 面 積 ｈ ａ
開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 面 積 ｈ ａ 開 発 行 為 に 係 る 事 業 区 域 面 積 ｈ ａ
開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 面 積 の 用 途 別 内 訳
開 発 行 為 の 用 途 面 積 百 分 率
ha ％
計
残 置 森 林 及 び 造 成 森 林 の 面 積
森 林 率 ＝ ×100＝ （ ％ ）
事 業 区 域 内 の 森 林 の 面 積
参考事項
その他
（ 注 ）
１ ． 面 積 は 、 現 況 の 面 積 で 実 測 と し 、 ヘ ク タ ー ル を 単 位 と し て 、 小 数 第 ４ 位 ま で 記 載 し 、 以 下 四 捨 五 入 す る こ と 。
２ ． 構 成 比 の ％ は 、 小 数 第 ２ 位 に と ど め 、 以 下 四 捨 五 入 す る こ と 。
３ ． 「 主 要 施 設 及 び 工 種 」 欄 は 、 次 の よ う な 計 画 区 分 を し て 、 主 要 な 施 設 及 び 工 種 ご と に 、 そ の 「 名 称 」 、 「 計 画 、 数 量 （ ○ ○ ホ ー ル 、 ○ ○ 基 、 ○ ○ ヵ 所 、 ○ ○ 戸 、 ○ ○ メ ー ト ル 、
○ ○ 本 等 ） 」 及 び 「 工 法 」 等 の 概 要 を 記 載 す る こ と 。
① 開 発 事 業 目 的 の 計 画
② 防 災 施 設 等 の 計 画
③ 代 替 施 設 の 計 画
④ 一 時 利 用 の 計 画
⑤ そ の 他 の 計 画
４ ． 道 路 の 新 設 、 改 築 だ け の 場 合 に は 、 延 長 、 幅 員 、 待 避 所 、 車 廻 し 等 、 そ の 他 の 主 要 工 種 に つ い て 、 概 要 を 記 載 す る こ と 。
５ ． 「 開 発 行 為 に 係 る 森 林 面 積 」 と は 、 直 接 開 発 行 為 を 行 う 林 地 の 面 積 、 つ ま り 、 林 地 の 地 表 面 の 形 質 を 変 更 す る 部 分 の 面 積 を い い ま す 。 （ 様 式 第 ２ 号 の １ 「 開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 面 積 の 内 訳 表 」 の Ａ を 記 載 す る 。 ）
６ ． 「 開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 面 積 」 と は 、 開 発 行 為 の 目 的 の 用 途 に 供 さ れ る 森 林 の 面 積 の 合 計 を い い ま す 。 従 っ て 、 残 置 す る 森 林 等 の 面 積 も 含 め る こ と と な り ま す 。
（ 様 式 第 ２ 号 の １ の Ｃ を 記 載 す る 。 ）
７ ． 「 開 発 行 為 に 係 る 事 業 区 域 面 積 」 と は 、 林 地 の ほ か 田 、 畑 、 宅 地 、 そ の 他 事 業 区 域 に 含 ま れ る 全 面 積 を い い ま す 。 （ 「 事 業 区 域 の 現 況 」 の 計 と 合 致 さ せ る こ と 。 ）
８ ． 「 開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 面 積 の 用 途 別 内 訳 」 欄 は 、 建 物 敷 地 、 道 路 等 の 具 体 的 な 用 途 に 区 分 す る と と も に 、 残 置 す る 森 林 、 造 成 す る 森 林 又 は 緑 地 も 記 載 す る こ と 。
（ 「 開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 面 積 」 の 計 と 合 致 さ せ る こ と 。 ）
た だ し 、 造 成 す る 森 林 又 は 緑 地 に つ い て は （ ） 書 き で 記 載 す る こ と 。 こ の 場 合 の 面 積 は 内 数 と す る 。
９ ． 「 そ の 他 参 考 事 項 」 欄 に つ い て は 、 当 該 開 発 事 業 の 計 画 に あ た っ て 、 特 に 留 意 さ れ た 事 項 等 を 記 載 す る こ と 。
10． 記 載 の 余 白 が 不 足 す る と き は 、 該 当 欄 に 「 別 紙 の と お り 」 と 記 載 し て 、 事 業 計 画 書 の 直 後 に そ の 別 紙 を 綴 じ る こ と 。
申 請 様 式 第 ２ 号 の ２
開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 の 所 有 者 等 一 覧 表
地 番
森 林 所 有 者 名 登 記 済 の 権 利 同 意
の
状 況
現 況
住 所 氏 名
権 利 の
種 類
権 利 者 の 氏 名 樹 種 林 齢
申 請 様 式 第 ２ 号 の ２
開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 の 所 有 者 等 一 覧 表
（ 記 載 例 ）地 番
森 林 所 有 者 名 登 記 済 の 権 利 同 意
の
状 況
現 況
住 所 氏 名
権 利 の
種 類
権 利 者 の 氏 名 樹 種 林 齢
1001 ○ 市 ○ 町 ○ 番 ○ ○ ○
1002 〃 〃 〃 〃 な し 自 己 所 有 ヒ ノ キ 25
1003 ○ 市 ○ 町 ○ 番 △ △ △ 抵 当 権 □ □ □ 売 買 契 約 済 ス ギ 30
1004 〃 〃 〃 〃 ザ ツ 20
（ 注 ）
１ ． 「 開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 」 の 全 地 番 を 、 若 番 か ら 順 に 記 載 す る 。 ２ ． 「 森 林 所 有 者 の 住 所 ・ 氏 名 」 欄 は 、
ア 森 林 所 有 者 が ２ 人 以 上 の と き は 、 １ 人 の み の 住 所 ・ 氏 名 を 記 載 し 、 そ の 他 の 者 に つ い て は 、 「 ほ か ○ 人 」 と 併 記 す る こ と 。
イ 森 林 所 有 者 が 法 人 の と き は 、 そ の 名 称 及 び 住 所 並 び に 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 す る こ と 。
３ ． 「 登 記 済 の 権 利 」 の 「 権 利 の 種 類 」 欄 は 、 森 林 所 有 者 の 当 該 土 地 に 関 す る 権 利 の 種 類 （ 賃 借 権 、 鉱 業 権 、 抵 当 権 、 地 役 権 等 ） を 記 載 す る こ と 。
な お 、 地 目 が 山 林 で そ れ に 地 上 権 が 設 定 さ れ て い る 場 合 に は 、 「 森 林 所 有 者 名 」 の 欄 に 地 上 権 者 を 記 載 し 、 か つ 、 「 登 記 済 の 権 利 」 の 欄 に 所 有 者 名 を 記 載 す る こ と 。 ４ ． 「 同 意 の 状 況 」 欄 は 、 申 請 者 の 「 自 己 所 有 」 や 「 買 収 済 み 未 登 記 」 及 び 「 売 買 同 意 」
等 を 記 載 す る こ と 。
申 請 様 式 第 ３ 号
開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 以 外 の 所 有 者 等 一 覧 表
地番 地目
所 有 者 名 登 記 済 の 権 利 同 意
の
住 所 氏 名 権 利 の 種 類 権 利 者 の 氏 名 有 無
（ 注 ） １ ． 申 請 様 式 第 ２ 号 の ２ に 記 載 し た 地 番 以 外 に つ い て 、 事 業 区 域 内 の 地 番 を 若 番 か ら 記 載 す る こ と 。
２ ． 「 登 記 済 の 権 利 」 「 同 意 の 有 無 」 等 に つ い て は 、 申 請 様 式 第 ２ 号 の ２ に 準 じ て 記 載 す る こ と 。
申 請 様 式 第 ４ 号
林 地 開 発 行 為 施 行 能 力 に 関 す る 申 告 書
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
申 告 者 住 所 氏 名 印
次 の と お り 申 告 し ま す 。
氏 名
（ 名 称 及 び 代 表 者 名 ）
住 所
（ 所 在 地 ）
よる登録
法令に
建 設 業 法
宅 地 建 物 取 引 業 法
そ の 他
資 本 金
主 た る 取 引 金 融 機 関
万 円
資 産 の 状 況
納税額
税 区 分 年 度 区 分
法 人 税 又 は 所 得 税
事 業 税
市 町 村
民 税
固 定
資 産 税
そ の 他 計
年 度
（ 前 年 度 ） 年 度
（ 前 々 年 度 ）
職 員 数 事 務 職 人 技 術 職 人 労 務 職 人 計 人
び技術者名
主な役員及
役 職 名 氏 名 年 齢 在 勤 年 数 資 格 免 許 ・ 学 歴 ・ そ の 他
（ 注 ） １ ． 申 告 書 に は 、 各 税 種 別 の 納 税 証 明 書 を 添 付 す る こ と 。
２ ． 資 産 の 状 況 欄 は 、 こ れ に か わ る 営 業 純 資 本 額 調 書 及 び 収 支 計 算 書 を 添 付 す れ ば 記 入 を 要 し な い が 、 そ の 旨 記 入 す る こ と 。
３ ． そ の 他 、 各 欄 ご と の 項 目 に か わ る 書 類 を 添 付 す れ ば 記 入 を 要 し な い が 、 そ の 旨 記 入 す る こ と 。
申 請 様 式 第 ５ 号
設 計 者 の 資 格 に 関 す る 調 書
設 計 者 の 氏 名
お よ び 生 年 月 日 年 月 日
現 住 所 TEL 勤 務 先 の 所 在 地
お よ び 名 称
最 終 学 歴
年 月 日 卒 業 、 中 退
学 校 名 学 科 名 修 了 年 数
資 格 免 許 等
名 称 (ｲ)一 級 建 築 士 (ﾛ)技 術 士 (ﾊ)
登録番号等 第 号
（ ） 部 門
第 号
取得年月日 年 月 日 年 月 日
林地開発に関する実務経歴
工 事 及 び 実 務 の 内 容 実 務 に 従 事 し た 期 間 期 間 合 計
年 月 か ら
年 月 ま で ( 年 月 )
年 月
年 月 か ら
年 月 ま で ( 年 月 )
年 月 か ら
年 月 ま で ( 年 月 )
開発行為に関する設計経歴
工 事 主 名 及 び 工 事 名 称 場 所 事 業 費 時 期 職 務 の 内 容 千 円
そ の 他 参 考 事 項
申 請 様 式 第 ６ 号
資 金 計 画 書
下 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 。
年 月 日
申 請 者 住 所
氏 名 印
概要
設 立 年 月 日 資 本 金 千 円
法 令 に よ る 登 録 等
従 業 員 数 人（ う ち 土 木 建 築 関 係 技 術 者 人 ）
前 年 度 事 業 量 箇 所 数 箇 所 金 額 千 円
主 た る 取 引 金 融 機 関
今回申請事業経費 事業収支計算書 収入の部
区 分 合 計
自 己 資 本 千 円
融 資
そ の 他
計
支出の部
区 分 合 計
○
Ａ保 全 施 設 費
○
Ｂ○
Ｂ ／○
Ａ用 地 費 千 円 千 円 ％
事 業 費
そ の 他
計
申 請 様 式 第 ６ 号 の 続 き
事 業 名 事 業 場 所 事 業 費 事 業 量
着 工 年 月
完 成 年 月
主たる事業の経歴
千 円
（ 注 ）
１ ． 「 法 令 に よ る 登 録 等 」 欄 は 、 宅 地 建 物 取 引 業 法 に よ る 免 許 、 建 設 業 法 に よ る 建 設 業 者 登 録 、 鉱 業 法 に よ る 登 録 、 採 石 法 に よ る 登 録 、 砂 利 採 取 法 に よ る 登 録 等 の 適 用 種 類 と そ の 免 許 、 登 録 の 年 月 日 、 番 号 を 記 載 す る こ と 。
２ ． 「 主 た る 事 業 の 経 歴 」 は 、 原 則 と し て 過 去 ３ ヵ 年 の も の を 記 載 す る こ と 。
３ ． 添 付 書 類 「 事 業 の 議 事 録 」 、 「 自 己 資 金 の 証 明 書 （ 金 融 機 関 の 残 高 証 明 書 等 ） 」 ､「 融 資 証 明 書 」 、 「 そ の 他 」 、 「 施 設 の 経 営 収 支 計 画 書 」 （ ※ 当 該 施 設 を 使 っ て 収 入 を 図 る 場 合 に 限 る ） は 、 資 金 計 画 書 の 直 後 に 綴 じ る こ と 。
申 請 様 式 第 ７ 号
一 時 利 用 計 画 概 要 書
１ ． 利 用 場 所 ２ ． 利 用 目 的
３ ． 利 用 面 積 （ 開 発 行 為 に 係 る ）
４ ． 利 用 期 間
５ ． 利 用 計 画 の 概 要
６ ． 利 用 後 の 現 状 回 復 方 法
（ 注 ）
１ ． 利 用 面 積 欄 に は 、 利 用 の 全 体 面 積 と 森 林 に 係 る 部 分 の 面 積 を 併 記 す る こ と 。
２ ． 利 用 期 間 欄 に は 、 利 用 す る 予 定 期 間 と 利 用 後 の 現 状 回 復 す る 等 の 予 定 期 間 を 併 記 す る こ と 。
３ ． 利 用 計 画 欄 に は 、 「 開 発 行 為 の 内 容 」 と 「 利 用 の 方 法 」 に 分 け て 、 土 取 り 、 捨 て 土 、 施 設 等 に つ い て 具 体 的 な 計 画 内 容 の 概 要 を 記 載 す る こ と 。
４ ． 利 用 後 の 現 状 回 復 方 法 欄 に は 、 施 設 の 撤 去 、 跡 地 の 埋 め 戻 し 、 法 面 の 保 護 、 植 樹 等 に つ い て 具 体 的 な 方 法 の 概 要 を 記 載 す る こ と 。
５ ． 必 要 に 応 じ 、 利 用 計 画 及 び 回 復 計 画 の 図 面 （ 平 面 、 断 面 、 構 造 図 等 ） を 添 付 し て い た だ く こ と が あ り ま す 。
申 請 様 式 第 ８ 号
工 事 工 程 表
申 請 者 年 月
工 種
年
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
備 考
設 備 工 及 び 仮 設 工
基本土木工事
伐 開
切 土
盛 土
防 災 工 事
河 川 改 修 工 事
工事
造園
造 形 工 事
盲 排 水 工 事
工事
設備
給 排 水 工 事
電 気 工 事
工事
建築
管 理 事 務 所
工事
附帯
橋 渠
駐 車 場
跡 片 付 け 、 そ の 他
（ 注 ） １ ． 上 記 の 「 工 種 」 欄 は 、 一 応 の 記 載 例 で す 。 ２ ． 必 要 に 応 じ て 工 種 を さ ら に 細 分 化 し て 記 載 す る こ と 。
３ ． 各 工 種 別 の 実 施 欄 は 、 線 又 は 棒 状 の 表 示 と す る こ と 。 ４ ． 上 記 様 式 以 外 で も 分 か り や す い も の が あ れ ば そ れ で も 結 構 で す 。
申 請 様 式 第 ９ 号
残 置 森 林 等 の 管 理 に 関 す る 誓 約 書
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
住 所
氏 名 印
次 の 残 置 森 林 等 に つ い て 下 記 の と お り 維 持 管 理 す る こ と を 誓 い ま す 。 開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 所 在 場 所
開 発 行 為 を し よ う と す る 森 林 の 区 域 及 び 面 積
別 図 の と お り ㎡
残 置 又 は 造 成 す る 森 林 又 は 緑 地 の 区 域 及 び 面 積
㎡
記
（ 残 置 森 林 等 の 保 存 ）
１ ． 残 置 森 林 等 は 、 他 の 目 的 に は 一 切 転 用 い た し ま せ ん 。
（ 地 域 森 林 計 画 の 遵 守 ）
２ ． 残 置 森 林 等 が 地 域 森 林 計 画 の 対 象 と な る 場 合 は 、 そ の 計 画 に 即 し た 施 業 を 行 い ま す 。
（ 造 林 の 実 施 ）
３ ． 残 置 森 林 等 の う ち 、 補 植 又 は 改 植 を 必 要 と す る 箇 所 に は 、 現 地 に 適 合 し た 樹 種 を 適 期 に 植 栽 し ま す 。
申 請 様 式 第 ９ 号 の 続 き
（ 保 育 の 実 施 ）
４ ． 残 置 森 林 等 の う ち 、 造 成 し た 森 林 又 は 緑 地 に つ い て は 、 活 着 す る ま で の 間 散 水 等 の 措 置 を 講 じ ま す 。
そ の 他 、 下 刈 、 つ る 切 り 、 除 伐 、 間 伐 及 び 施 肥 を 必 要 と す る 箇 所 に つ い て は 、 適 切 な 保 育 作 業 を 行 い ま す 。
（ 立 木 の 伐 採 ）
５ ． 残 置 森 林 等 の 立 木 を 伐 採 す る 場 合 は 、 伐 採 の 理 由 、 伐 採 箇 所 、 伐 採 面 積 を あ ら か じ め 県 の 関 係 地 方 機 関 の 長 に 届 け 出 て 、 そ の 承 認 を 受 け ま す 。
（ 維 持 管 理 計 画 書 ）
６ ． 開 発 行 為 完 了 時 に 残 置 森 林 等 の 維 持 管 理 計 画 書 を 作 成 し 知 事 に 提 出 し ま す 。 な お 、 計 画 に 変 更 を 生 じ た 場 合 は 、 そ の 都 度 変 更 計 画 書 を 提 出 し ま す 。
（ 契 約 事 項 の 承 継 ）
７ ． 残 置 森 林 等 の 所 有 権 そ の 他 森 林 等 を 利 用 す る 権 利 を 他 に 譲 渡 し た と き は 、 こ の 誓 約 事 項 を 当 該 権 利 者 に 承 継 し ま す 。
（ 注 ） １ ． ５ の 届 出 に は 5,000分 の １ の 図 を 添 付 す る こ と 。 ２ ． ６ の 計 画 書 の 様 式 は 定 め な い 。
申 請 様 式 第 10号
公 共 施 設 等 に 関 す る 同 意 及 び 協 定 の 一 覧 表
長 崎 県 知 事 様
申 請 者
住 所
氏 名 印
次 の と お り 同 意 を 得 る と 共 に 協 定 が 成 立 し ま し た 。 １ ． 公 共 施 設 等 の 管 理 者
種 別 管 理 者 同 意 年 月 日 摘 要
給 水 施 設 （ 上 水 道 ）
排 水 施 設 （ 下 水 道 ）
消 防 水 利 施 設
取 付 先 道 路
放 流 先 水 路
水 利 権
そ の 他
申 請 様 式 第 10号 の 続 き
２ ． 新 た に 施 設 さ れ る 公 共 施 設 等
種 別 概 要
協 定 成 立 年 月 日
協 定 機 関 名 用 地 の 帰 属 摘 要
（ 注 ） 概 要 欄 に は 広 場 ・ 公 園 ・ 緑 地 及 び 貯 水 施 設 に つ い て は 面 積 の み を 、 ま た 、 上 ・ 下 水 道 管 渠 及 び 水 路 に つ い て は 寸 法 及 び 延 長 の み を 記 載 す る こ と 。
３ ． 従 前 の 公 共 施 設 等
種 別 管 理 者 同 意 年 月 日 摘 要
里 道
国 有 河 川 敷
（ 注 ） 関 係 の 同 意 書 写 及 び 協 定 写 を 本 一 覧 表 の 直 後 に 綴 じ る こ と 。
申 請 様 式 第 11号
環 境 保 全 に 関 す る 協 定 書
森 林 法 に 基 づ く 開 発 行 為 の 施 行 地 区 並 び に そ の 周 辺 地 区 の 環 境 を 保 全 す る た め の 措 置 に つ い て 、 下 記 の と お り 協 定 す る 。
協 定 年 月 日 年 月 日
開 発 行 為 者 住 所
（ 甲 ） 氏 名 印
市 町 村長 住 所
（ 乙 ） 氏 名 印
開 発 区 域 の 場 所 開 発 行 為 の 目 的 、 名 称
協 定 事 項 協 定 内 容
（ 注 ）
開 発 の 事 業 が 地 域 住 民 の 福 祉 の 阻 害 や 生 活 環 境 の 保 全 に 支 障 を き た さ な い よ う 、 開 発 行 為 の 施 行 中 及 び 完 了 後 に お け る 開 発 区 域 内 外 の 環 境 の 整 備 、 保 全 管 理 に つ い て 必 要 な 措 置 事 項 の 協 定 を す る 。
１ ． 地 域 住 民 の 安 全 確 保 を 図 る た め 必 要 な 事 項 ２ ． 災 害 発 生 に お け る 対 応 措 置 に つ い て の 必 要 な 事 項
３ ． 用 水 の 確 保 、 排 水 施 設 の 整 備 、 管 理 に つ い て の 必 要 な 事 項 ４ ． 廃 棄 物 の 処 理 に つ い て の 必 要 な 事 項
５ ． 消 防 施 設 の 確 保 に つ い て の 必 要 な 事 項 ６ ． 公 共 施 設 の 保 全 管 理 に つ い て の 必 要 な 事 項
７ ． 自 然 環 境 の 保 全 に つ い て の 必 要 な 事 項 （ 残 置 森 林 等 の 維 持 管 理 に つ い て 明 確 に 記 述 す る こ と ）
８ ． 環 境 保 全 管 理 の 責 任 体 制 の 確 立 に つ い て の 必 要 な 事 項 ９ ． 当 該 開 発 事 業 の 権 利 の 譲 渡 、 承 継 に あ た っ て の 必 要 な 事 項 10． 協 定 の 変 更 及 び そ の 他 必 要 な 事 項
申 請 様 式 第 12号
開 発 区 域 周 辺 居 住 者 の 同 意 書
年 月 日
様
住 所
開 発 区 域 周 辺 居 住 者
氏 名 印
住 所
〃
氏 名 印
住 所
〃
氏 名 印
あ な た が （ ○ ○ 地 区 ） で 、 森 林 法 に 基 づ き 開 発 行 為 を 行 う こ と に つ い て 、 下 記 の 条 件 に よ り 施 行 す る こ と に 同 意 し ま す 。
記
条 件 事 項 措 置 条 件
（ 注 ） 同 意 済 み の 区 域 図 を 添 付 す る こ と 。
申 請 様 式 第 13号
土 地 所 有 者 等 関 係 権 利 者 の 同 意 書
開 発 行 為 者 氏 名 開 発 行 為 の 目 的
上 記 に 係 る 関 係 行 為 の 施 行 に つ い て 次 の 森 林 を 使 用 さ れ る こ と に つ い て は 、 異 議 な く 同 意 し ま す 。
森 林 の 所 在 場 所 権 利 の 種 類 同 意 年 月 日 権 利 者 の 住 所 氏 名 印
（ 注 ） １ ． 森 林 の 所 在 場 所 は 、 地 番 ま で 記 入 す る こ と 。
２ ． 権 利 の 種 類 は 、 所 有 権 ・ 賃 借 権 ・ 地 上 権 等 を 記 入 す る こ と 。
３ ． １ 筆 に 係 る 所 有 が 共 有 で あ る 場 合 に は 、 別 紙 に 共 有 者 名 簿 を 添 付 し 、 そ れ ぞ れ 押 印 す る こ と 。
４ ． 同 意 を 要 す る 権 利 者 の 印 鑑 証 明 書 を 添 付 す る こ と 。
申 請 様 式 第 14号
隣 接 土 地 所 有 者 承 諾 書
年 月 日
事 業 者
様
今 般 、 あ な た が 下 記 の と お り 林 地 開 発 行 為 （ ○ ○ 造 成 ） を 行 う こ と に つ い て 、 隣 接 土 地 所 有 者 と し て 承 諾 い た し ま す 。
記
１ ． 開 発 行 為 の 所 在 地
２ ． 関 係 す る 隣 接 地
所 在 地 番 承 諾 年 月 日
土 地 所 有 者
印
住 所 氏 名
申 請 様 式 第 15号
排 水 施 設 計 画 流 量 計 算 書
排 水 施 設 流 量 Ｑ ′ ＝ Ｖ ・ Ａ Ｖ ： 流 速 Ｒ ： 径 深 、 Ｉ ： 水 面 勾 配
ｎ ： 値 は 別 紙 参 照
水 路 番 号
洪 水 流 量 洪 水 施 設
集 水 面 積 Ａ
集 水 区 の 利 用 区 分
雨 量 強 度 Ｒ
流 出 係 数 Ｆ
洪 水 流 量 Ｑ
種 類
矩 形 水 路
管 水 路
直 径
勾 配 流 速 許 容 流 量 Ｑ ′
備
考 優 良
林 地 普 通 林 地
草 地 裸 地 幅 員 深 さ
% % % % ㎜ /時 m
3
/ sec
㎝ ㎝ ㎝ % ｍ /
sec m
3
/ sec
（ 注 ） （ 1） 水 路 番 号 は 、 施 設 配 置 に 示 し た も の と 一 致 さ せ る こ と 。
（ 2） 流 出 係 数
裸 地 に つ い て は 、 0.9～ 1.0と す る が 、 な る べ く 1.0の 使 用 が 望 ま し い 。 適 用 式
洪 水 流 量 Ｑ ＝ ・ ｆ ・ ｒ ・ Ａ
Ｑ：雨 水 流 水 量 (m
3
/sec) ｒ：設 計 雨 量 強 度 (mm/hour) ｆ ： 流 出 係 数 Ａ ： 集 水 区 域 面 積 (ha)
マ ニ ン グ 式 Ｖ ＝ ・Ｒ ・Ｉ １
ｎ
２ ３
１ ２
1 360
申 請 様 式 第 ２ 号 の １
開発行為をしようとする森林面積の内訳表
所 在 場 所
面 積
開 発 行 為 に 係 る 森 林 面 積 （ 内 訳 ）
残 置 す る 森 林 面 積
（ Ｂ ）
開発行為を しようとする
森 林 面 積
（ Ｃ ）
大 字 字 地 番
造 成 す る 森 林 面 積
造 成 す る 緑 地 面 積
計 (Ａ )
（ 注 ） 面 積 ： ｈ ａ （ 小 数 第 ４ 位 ま で 記 載 し 、 以 下 四 捨 五 入 す る ） （ Ａ ） ＋ （ Ｂ ） ＝ （ Ｃ ）
様 式 第 １ 号 （ 第 ２ 条 関 係 ）
林 地 開 発 変 更 許 可 申 請 書
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
申 請 者
住 所
法 人 に あ っ て は 、 名 称
氏 名 及び代表者の氏名 印
森 林 法 第 １ ０ 条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に よ り 許 可 を 受 け た 林 地 開 発 行 為 を 次 の と お り 変 更 し た い の で 申 請 し ま す 。
許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 所 在 場 所 開 発 行 為 に 係 る 森林の土地の面積
開 発 行 為 の 目 的
変 更 事 項
変 更 理 由
備 考
注 意 事 項
１ 面 積 は 、 実 測 と し 、 ヘ ク タ ー ル を 単 位 と し て 小 数 第 ４ 位 ま で 記 載 す る こ と 。
２ 開 発 行 為 を 行 う こ と に つ い て 行 政 庁 の 許 認 可 そ の 他 の 処 分 を 必 要 と す る 場 合 に は 、 備 考 欄 に そ の 手 続 き の 状 況 を 記 載 す る こ と 。
３ 変 更 事 項 は 、 変 更 前 を 上 段 、 変 更 後 を 下 段 の 二 段 書 き と す る こ と 。
備 考 こ の 様 式 は 、 九 州 各 県 (沖 縄 県 を 除 く 。 以 下 同 じ 。 ） の 共 通 様 式 で す の で 、 宛 先 を 書 き 換 え て い た だ け れ ば 、 九 州 各 県 で 使 用 で き ま す 。
様 式 第 ２ 号 （ 第 ３ 条 関 係 ）
林 地 開 発 行 為 着 手 届
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
届 出 者
住 所
氏 名 印
年 月 日 付 け 第 号 で 許 可 を 受 け た 林 地 開 発 行 為 に つ い て 、 次 の と お り 着 手 し た の で 、 届 け 出 ま す 。
記
開 発 行 為 に 係 る 森 林
の 所 在 場 所
市 町
郡 村
開 発 行 為 の 目 的
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 面 積 ｈ ａ
開 発 行 為 に 係 る 事 業
又 は 施 設 の 名 称
着 手 年 月 日 年 月 日
完 了 予 定 年 月 日 年 月 日
工 事 施 工 者 の 住 所 及 び 氏 名
（ 注 ） １ 着 手 届 に は 実 施 工 程 表 を 添 付 す る こ と 。
２ 氏 名 を 自 署 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及び代表者の氏名
様式第３号（第３条関係）
林 地 開 発 行 為 中 止 （ 廃 止 ） 届
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
届出者
住 所
法人にあっては、名称
氏 名 印
及び代表者の氏名
年 月 日付け 第 号で許可を受けた林地開発行為につ
いて、次のとおり中止（廃止）したので、届け出ます。
記
開 発 行為に係る森林の所在場所
市 町
郡
開 発 行 為 の 目 的
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 面 積 ha
開 発 行 為 に 係 る 事 業
又 は 施 設 の 名 称
中 止 又 は 廃 止 年 月 日 年 月 日
再 開 予 定 年 月 日 年 月 日
理 由
中 止 又 廃 止 後 の
防 災 措 置 等 の 概 要 工 事 施 行 者 の 住 所 及 び 氏 名
（注） １ 中止届、廃止届には、防災施設の設置を示す図書を添付すること。
２ 氏 名 を 自 著 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が え き る 。
様 式 第 ３ 号 の ２ （ 第 ３ 条 関 係 ）
林 地 開 発 行 為 再 開 届 出 書
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
届 出 者
住 所
法 人 に あ っ て は 、 名 称
氏 名 及び代表者の氏名 印
森 林 法 第 １ ０ 条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に よ り 許 可 を 受 け た 林 地 開 発 行 為 を 再 開 し た い の で 、 届 け 出 ま す 。
許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 所 在 場 所 開 発 行 為 に 係 る 森林の土地の面積
開 発 行 為 の 目 的
中 止 年 月 日 年 月 日
再 開 年 月 日 年 月 日
再 開 の 理 由
備 考 こ の 様 式 は 、 九 州 各 県 (沖 縄 県 を 除 く 。 以 下 同 じ 。 ） の 共 通 様 式 で す の で 、 宛 先 を 書 き 換 え て い た だ け れ ば 、 九 州 各 県 で 使 用 で き ま す 。
様 式 第 ４ 号 （ 第 ３ 条 関 係 ）
林 地 開 発 行 為 期 間 中 の 災 害 （ 事 故 ） 発 生 届
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
届 出 者
住 所
氏 名 印
下 記 の と お り 災 害 （ 事 故 ） が 発 生 し た の で 届 け 出 ま す 。
記
開 発 許可 年 月 日及 び 番号
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 所 在 場 所
市 町
郡 村
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 面 積 ｈ ａ
開 発 行 為 の 目 的
開 発 行 為 着 手 年 月 日 開 発 行為 完 了 予定 年 月日
災 害 の 内 容 （ 原 因 ）
災 害 発 生 年 月 日
災 害 へ の 応 急 措 置 内 容
（ 注 ） １ 災 害 現 場 の 写 真 を 貼 付 す る こ と 。
２ 氏 名 を 自 署 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及び代表者の氏名
様 式 第 ５ 号 （ 第 ３ 条 関 係 ）
林 地 開 発 行 為 に 係 る 地 位 承 継 届
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
承 継 人
住 所
氏 名 印
下 記 の と お り 林 地 開 発 行 為 に 係 る 地 位 の 継 承 を 届 け 出 ま す 。 記
開 発 許可 年 月 日及 び 番号
開 発 行 為 に 係 る
森 林 の 所 在 場 所
市 町
郡 村
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 面 積 ｈ ａ
開 発 行 為 の 目 的
開 発 行 為 着 手 （ 予 定 ） 年 月 日 開 発 行 為 完 了 （ 予 定 ） 年 月 日
承 継 年 月 日
被 承 継 人
住 所 氏 名
承 継 の 理 由
（ 備 考 ） １ 相 続 及 び 合 併 等 に よ る 承 継 の 場 合 は 次 の 書 類 を 添 付 す る こ と 。
（ 1） 承 継 の 事 由 を 証 す る 書 類
（ 2） 承 継 の 権 原 を 証 す る 書 類
２ 開 発 行 為 に 関 す る 工 事 を 施 工 す る 権 原 の 取 得 に よ る 承 継 の 場 合 は 次 の 書 類 を 添 付 す る こ と 。
（ 1） 承 継 の 原 因 を 証 す る 書 類
（ 2） 法 人 の 場 合 は 定 款
（ 3） 資 金 計 画 書 及 び 資 金 状 態 を 証 す る 書 類
（ 注 ） 氏 名 を 自 署 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及び代表者の氏名
様 式 第 ６ 号 （ 第 ３ 条 関 係 ）
林 地 開 発 行 為 者 住 所 （ 氏 名 ・ 名 称 ） 変 更 届
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
届 出 者
住 所
氏 名 印
年 月 日 付 け 第 号 で 許 可 を 受 け た 林 地 開 発 行 為 者 の 住 所 （ 氏 名 ・ 名 称 ） が 変 更 し た の で 、 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
記
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 所 在 場 所
市 町
郡 村
開 発 行 為 の 目 的
開 発 行 為 に 係 る
森 林 の 面 積
ｈ ａ
開 発行為に 係る事 業 又 は 施 設 の 名 称 新 住 所 （ 氏 名 ）
旧 住 所 （ 氏 名 ）
備 考
（ 注 ） 氏 名 を 自 署 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。
法 人 に あ っ て は 、 名 称 及び代表者の氏名
様 式 第 ７ 号 （ 第 ３ 条 関 係 ）
林 地 開 発 許 可 変 更 届
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
届 出 者
住 所
氏 名 印
森 林 法 第 １ ０ 条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に よ り 許 可 を 受 け た 林 地 開 発 行 為 を 、次 の と お り 変 更 し た い の で 届 け 出 ま す 。
記
許 可 年 月 日
及 び 番 号
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 所 在 場 所
市 町
郡 村
開 発 行 為 の 目 的
変更理由変更事項
変 更 前 変 更 後
備考
（ 注 ） １ 変 更 事 項 に つ い て は 、 新 旧 を 対 照 し た 図 書 、 計 画 書 を 添 付 す る こ と 。
２ 変 更 理 由 及 び 変 更 事 項 の 欄 は 、 変 更 事 項 等 が 複 雑 な と き は 「 別 紙 の と お り 」 と 記 載 し 、 別 紙 に 記 載 し 添 付 す る こ と と し て さ し つ か え な い 。
３ 備 考 欄 は 、 開 発 行 為 を 行 う こ と に つ い て 、 行 政 庁 の 許 認 可 及 び そ の 他 の 処 分 を 必 要 と す る 場 合 に は 、 そ の 手 続 き の 状 況 を 記 載 す る こ と 。
４ 氏 名 を 自 署 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及び代表者の氏名
様 式 第 ８ 号 （ 第 ３ 条 関 係 ）
林 地 開 発 行 為 の 実 施 状 況 報 告
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
報 告 者
住 所
氏 名 印
下 記 の と お り 実 施 状 況 を 報 告 し ま す 。
記
開 発 許可 年 月 日及 び 番号
開 発 行 為 に 係 る
森 林 の 所 在 場 所
市 町
郡 村
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 面 積 ｈ ａ
開 発 行 為 の 目 的
開 発 行 為 着 手 年 月 日 開 発 行為 完 了 予定 年 月日
開 発 行 為 の 実 施 状 況
（ 進 捗 率 、 工 事 内 容 の 説 明 ）
（ 注 ） 氏 名 を 自 署 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。
法 人 に あ っ て は 、 名 称 及び代表者の氏名
様 式 第 ９ 号 （ 第 ４ 条 関 係 ）
林 地 開 発 行 為 完 了 届
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
届 出 者
住 所
氏 名 印
年 月 日 付 け 第 号 で 許 可 を 受 け た 林 地 開 発 行 為 に つ い て 、 次 の と お り 完 了 し た の で 、 届 け 出 ま す 。
記
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 所 在 場 所
市 町
郡 村
開 発 行 為 の 目 的
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 面 積 ｈ ａ
開 発 行 為 に 係 る 事 業
又 は 施 設 の 名 称
着 手 及び 完 了 予定 年 月日 着 手 年 月 日 年 月 日
完 了 年 月 日 年 月 日
工 事 施 工 者 の 住 所 及 び 氏 名
（ 注 ） １ 完 了 届 に は 、 完 成 状 況 写 真 を 添 付 す る こ と 。
２ 氏 名 を 自 署 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。 完 了 予 定
法 人 に あ っ て は 、 名 称 及び代表者の氏名
様 式 第 １ ０ 号 （ 第 ４ 条 関 係 ）
林 地 開 発 行 為 分 割 完 了 届
年 月 日
長 崎 県 知 事 様
届 出 者
住 所
氏 名 印
年 月 日 付 け 第 号 で 許 可 を 受 け た 林 地 開 発 行 為 に つ い て 、 次 の と お り 分 割 完 了 し た の で 、 届 け 出 ま す 。
記
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 所 在 場 所
市 町
郡 村
開 発 行 為 の 目 的
開 発 行 為 に 係 る 森 林 の 面 積 ｈ ａ
分 割 完 了 す る 工 区 及 び 森 林 の 面 積 工 区 ｈ ａ
開 発 行 為 に 係 る 事 業
又 は 施 設 の 名 称
着 手 及び 完 了 予定 年 月日 着 手 年 月 日 年 月 日
分 割 完 了 年 月 日 年 月 日
工 事 施 工 者 の 住 所 及 び 氏 名
（ 注 ） １ 分 割 完 了 届 に は 、 完 成 状 況 写 真 を 添 付 す る こ と 。
２ 氏 名 を 自 署 す る 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。 完 了 予 定
法 人 に あ っ て は 、 名 称 及び代表者の氏名
