様式第１号の３（第４条の２関係）
建築物エネルギー消費性能確保計画の軽微変更該当証明書交付申請書
年 月 日 宮崎市長 殿
申請者 住所
氏名 印
電話番号 法人等にあっては、主たる事務所の
所在地並びに名称及び代表者の氏名
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第 11 条の規定により、建築物エ
ネルギー消費性能確保計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が同規則第３条（同規則第７ 条第２項において読み替えて準用する場合を含む。以下同じ。）の軽微な変更に該当していることを 証する書面の交付を申請します。
１ 建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書番号 第 号 ２ 建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書交付年月日 年 月 日 ３ 建築物エネルギー消費性能確保計画に係る建築物の位置
４ 軽微な変更の内容
５ 変更の内容が建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第３条に規定する 軽微な変更に該当することを確認した建築士等
（ ）建築士（ ）登録第 号 住所
氏名 印 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 所在地
名称 印
（本欄には記入しないでください。） 手数料欄
受付欄 特記欄 備 考
年 月 日
第 号
１ 申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載すること。
２ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印 を省略することができる。
３ 正副２部提出すること。
４ 申請書の大きさはＡ４サイズとすること。
