平成 年 月 日
団 体 名 代表者 名
住
所 電話番 号 会 員 数
予定年月日 活動名・活動内容 活動予
定者数
備考
■■ 添付資料 ■■
１ 団体の概要を把握できる資料 ２ 活動者名簿（氏名・住所）
＊ 保険料請求手続時に必要となります。
市民公益活動（ボランティア活動）予定表
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○松岡緑環境課長
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