3 4
木
曽
太
郎
き そ た ろ う 17 11 5
木曽町
✓
大正 10 5 22
✓
17 11 4 9 30
長野県木曽郡木曽町福島 6613
長野県木曽郡木曽町福島 345
木
曽
太
郎
き そ た ろ う
長野県木曽郡木曽町福島 345
木
曽
太
郎
✓
✓
無 職 無
✓
(6)欄に同
(7)欄に同
木曽一朗
木
曽
一
朗
昭和 24 8 11
28 9999
木曽 太郎
10 5 22
17 11 4 9 30
長野県木曽郡木曽町福島 6613 4
長野県立木曽病院
脳出血
動脈硬化症
10時間
約１か月
17 11 4 17 11 4
長野県木曽郡木曽町福島 6613 4
長野県立木曽病院
長 野 太 郎
★ 隣組 地区 人が使者 来
場合 も 又 人 喪主等
名前 届出をお願いしま
必 記入し く さい スタンプ印 シャチハタ以外
印鑑 押印し く さい
※ スタンプ ※ 死亡診断書を見 が 正確 記入し く さい
役場 来 日
捨印
※ ここ 記載さ い も をそ まま死亡届 転 記し く さい
本籍 住所 違う場 合もあ 確認し く さい
75 記入例
