第６号様式 第 条関係
個 人 情 報 開 示 請 求 書
成 暻 日
様
郵 便 番 号 住 所 氏 電 番 号
草加市個人情報保護条例第17条第 項 規定 よ 次 個人情報 開示を請求
します
開示請求す
個人情報
称又 内容
(請求す 個人情報 特定 よう 具体的 記入し ください )
開 示 方 法 閲覧 視聴 写し 交付 郵送希望 暼 無
代理人 よ
請求 場合
本 人 住 所 本 人 氏 本人 関係
請 求 者 確 認 所 管 課 収 受 印 総務部庶務課受付印 代 理 人 確 認
意 書 所 管 課
電
(注) 太線 枠内を記入し 開示 方法 欄 当す 番号 ○印を付け くださ い
請求 際 次 書類を提出し 又 提示し ください
(1) 本人請求 場合 本人 あ こ を証明す 運転免許証 パスポ ト (平) 代理人請求 場合 次 書類
ア 代理人 運転免許証 パスポ ト イ 代理人 あ こ を証明す 戸籍謄抄本
