こ ま 消費者 全調査委員会 以下 調査委員会 いう 行 調査 審議 け 議論 蓄積を踏 まえ 調査委員会 事実 把握 分析 原因究明 再発防止策 検討を行う際 基本的 考え方や方向性を整理す 個々 事故 性質 異 特 以下 点 留意し 調査を行う す
．個別 事故調査 視点
消費者 現実 使用実態や人間 特性 着目
設計者 意図す 使わ 方 消費者 使用 実態 使用環境 人間 行動や身体 特性 合 い い 点 特 着目 例：消費者 誤使用 さ 事故 続い い う 場合
製品等 イフサイ 全体 着目
製品や施設 設計 製造 販売 後 保 管理 を受け 長期 使用さ 複数 事業者 関係す 関係者 間 情報共有 技術 具合情報 や 保 や修理 長期 使用を見据え 設計 着目
背 的要因を丁寧 分析
事故 直接 け け く 背 あ 要因 人間 意思決定や行動 え 様々 要因 を 寧 分析
被害最小化 視点
事故や 具合 発生し 場合 被害を最 限 食い止 減災 方策 検討
時間 経
設計や事故 発生 時間 経 し 案件 い そ 後 技術進歩や制度 社会状況 変化 踏まえ 現時点 すべ 方策を検討
ま 既存 施設や製品 対す 方策 含 検討
．幅広い事故 応用 知見を引 出
事故 シナリオ 例：様々 要因 時系列的 う 事故 発生し を意識し 事 故調査 幅広い事故 応用 性 あ 知見を可能 限 引 出す 例：他 分野 う 事故 起こ
得 う 防止策を採 得 ま 同様 こ 起 場合 次 何 起こ 得 ヒント
．身近 潜 を丁寧 伝え
制度等 提言 け く 身近 使わ 製品 う リスク あ う 事故 至 を分 やすく 寧 伝え
．責任追及を目的 い科学的 客観的 事故調査
真 再発防止 資す 知見を く 責任追及を目的 し い 1
消費者
全調査委員会
行う事故調査
基本的
方針
案
今後
事故調査報告書
作成プロ
い
案
第
段階
真実 肉薄 プロ
主 部会審議 必要 応 委員会報告 ○事故 原因 対策を探求
○事故 調査 分析 専門委員 事実 把握
原因究明 た 論点整理 事故原因 分析
再発防 策 提案
主 部会審議 必要 応 委員会報告 ○周辺情報を収集 分析 事務局
類似事案
現行制度 実施済 対策等 ○そ 他専門委員 調査 分析 サ
主 委員会審議
専門委員 分析を基礎
○幅広い事故 共通 う 性 あ 知見を加え 社会 伝え
○意見等 係 調整
○ 報告書 作成作業 事務局
○報告書作成 助言 専門委員
分析内容 固 ば 第 段階 移行
報告書作成作業 本格化
2
専門委員を主体
事故
調査を実施
分析
第
段階
読 手を意識 報告書を作 プロ
性
あ
知見を抽出
読
手
ニ
分
や
さ
詳
さ
を踏
え
報告書
を作成
※ 専門委員 分析段階 得た情報 個人情報等秘匿 情報 不確定情報 関係者 心情等 配慮 観点 公開 望 く い情報等 含 得 あ そう た情報 報告書 記載 い
参考 行政機関情報公開法 個人 権利利益を害 そ あ 同法第 条第 号 法人等 権利 競争 地位そ 他 当 利益を害 そ あ 同条第 号イ や行政機関 要請を受 公 い 条件 任意 提供さ た
