様式第６号
役 員 名 簿
法人名 作成担当者 連絡先
平成 年 月 日現在の役員 役 職 ふりがな
氏 名 生年月日 性別 住所
１．本様式の内容を周南市が山口県警察本部に照会することについて異議ありません。
２．照会で確認された情報は、今後、市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同 意します。
平成 年 月 日
所在地
名称及び代表者名 印
役員名簿 JR徳山駅みなと口エスカレーター棟 有料広告掲出者募集 山口県周南市
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