平成３０年度留守家庭子ども会入会のご案内（yte）

(1)

（福岡市放課後児童健全育成事業）

◎留守家庭子ども会とは

◎平成 3 0 年４月利用開始の申込み時期について

◎入会の承諾について

福岡市こども未来局放課後こども育成課 ^{平成２９年１１月作成} 放課後，児童が帰宅しても，保護者や同居する方が就労等により不在である家庭の児童を対象に，遊びと生活の場を提供し，放課後児童支援員などの活動支援のもと，児童の健全な育成を図る目的で実施しています。

運営は，留守家庭子ども会を利用している保護者，ＰＴＡ，小学校，地域自治組織などの代表者で構成される，各校区の「留守家庭子ども会運営委員会」に委託しています。（以下，留守家庭子ども会を「子ども会」と記載。）

平成３０年

１月３１日（水）まで

に，必要書類をそろえて，

通学先の小学校

に設置している子ども会

^{に提出してください。}

※期日までに申込書および必要書類が提出できない場合は，事前

に各子ども会にご相談ください。

申込みが遅れると希望する日からの入会が出来ない場合があります。

※年度の途中から入会を希望する場合は，入会を希望する

_{前月の20日まで}

にお申し込みください。

基本的には，入会要件に該当すれば入会できますので，特に連絡がない場合は希望 日から入会可能です。入会時に必要なものなどについての問い合わせは，申込先の各 子ども会にお願いします。

なお，後日，入会承諾等通知書を各ご家庭宛てに郵送しますので，ご確認ください。（４月から入会を希望されている方へは，３月末頃送付予定です。）

書類の不備や，申込書の記入内容に不明な点がある場合などには，申込先の子ども会又は放課後こども育成課からご連絡する場合があります。

(2)

１開設時間と開設日 P １

２入会申込みができるのはＰ1 〜2

・提出書類Ｐ2 〜3

３利用料についてＰ4

・利用料以外の費用についてＰ

４利用料の減免制度についてＰ5 〜7

●入会関係様式

・入会申込書（記入例）Ｐ

・入会申込書Ｐ

・就労（予定）証明書（記入例）Ｐ10

・就労（予定）証明書Ｐ11 〜12

Ｐ

13

14 Ｐ15

Ｐ16

Ｐ17

Ｐ18

Ｐ19

・自営業・農漁業従事者等申告書

・病気・障がい等申告書

・診断書（記入例）

・診断書

・入会申込書（出産用）

●留守家庭子ども会の連絡先一覧表

●問い合わせ先等

・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・

・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・

５

８

９

(3)

■ 開設時間 ■

平日市立小学校の授業終了後から午後５時

（１時間延長利用の場合は午後６時，２時間延長利用の場合は午後７時）

土曜日午前８時から午後６時まで

（夏休み等，長期休業期間中を含む）

（１時間延長利用の場合は午後６時，２時間延長利用の場合は午後７時）

_まで

※ 利用時間帯によって利用料が異なります。

※

※ 新１年生で，４月１日からの入会を希望される場合は，利用時間帯にかかわらず，入学式当日までは，原則として保護者の送迎が必要です。

※

■ ■

月曜日から土曜日

ただし，祝日，８月１３日 ∼８月１５日，１２月２９日 ∼ 翌年１月３日は休みです。

２

※

まで

市立小学校休業日

午前８時から午後５時

延長利用をする場合，又は土曜日に利用する場合は，保護者のお迎えが必要です。

土曜日，学校休業日は，各自で昼食（弁当）が必要となります。

台風等の災害発生のおそれがある場合，開設時間を変更し，保護者のお迎えをお願いすることがあります。

日没が早い冬季など，児童の安全面等に配慮し開設時間を変更することがあります。塾や習い事等のための遅れての登会や，早帰り後の再入室は，安全面について確認ができませんので，お断りしています。

開設日

台風等の災害発生のおそれがある時や感染症等による学校・学級閉鎖などの場合，臨時に休会日とすることがあります。

入会申込みができるのは

から

⁽3⁾

までの条件を全て満たす場合に申込みができます。

（１）福岡市に住んでいる児童

お住まいの校区の小学校に設置されている留守家庭子ども会に入会できます。

（２）小学校に在学している児童

-

_１

-

(4)

ア自宅外で仕事をしている。

（通勤時間を含めて学期中の児童の帰宅時刻を超えるもの） ※注イ自宅内で日常の家事以外の仕事をしている。

（学期中の児童の帰宅時刻を超えるもの） ※注ウ疾病，負傷，障がいなどがある。

エその他，前項に類する状態であり，市長が必要と認める場合。（家族や親族等の介護を行っている場合など）

「就労などにより昼間家庭にいないこと」とは，65歳未満の保護者及び同居の方が，次のどれかに該当する場合をいいます

《長期休業期間のみ入会を希望される方へ》

② 妊娠中または出産後間がない（出産月とその前後２か月）。

※就労中の方でも，出産の予定がある方は，別途手続きが必要となる場合がありますので，必ず事前にお申し出ください。

※注…きょうだいで学年が違う場合は，下校時刻に差があるため，きょうだい全員が入会できるとはかぎりません。

③ 減免を申請される場合の書類（P.７参照）

障がいのあるお子さまの場合は，身体障害者手帳，療育手帳，その他障がいの状況が

確認できる書類を添付してください。

（子ども会活動中に，特に配慮が必要であるかを確認します。）

※留守家庭子ども会へ以前入会したことがあり，当初入会時にこれらの書類を提出し，その時の状況と変更がない場合は，提出の必要はありません。

※別途，障がいの状況に関する調査票の記入が必要ですので，入会時にご相談ください。

入会申込書（P.9またはP.17）

15歳以上65歳未満の同居の方（中学生・高校生を除く）は，保護者と同様に，

全員Ｐ.３に掲げるいずれかの書類の提出が必要です。

（３）保護者，同居する方の全員が，次の①または ②のいずれかに該当するため，小学校

の授業終了後または学校休業日に家庭で適切な保護が受けられない児童

① 就労などにより昼間家庭にいないことが常態（ 1か月1 5日以上，かつ

入会を希望する日より6か月以上継続）である。

提出書類

申込書

保護者等の状況を確認する書類

①

④ その他

②

夏休みなど長期休業期間中の申込みにおいても，（ 3 ） ①のアまたはイに該当する方は，「通勤時間を含めて学期中の児童の帰宅時刻を超える」場合に入会を申込むことができます。

-

_２

-

(5)

会社員，公務員等

雇用期限が決まっている場合は，期限を迎える前に，再度，就労証明書の提出が必要です

※就労証明書内に更新の時期が明記されている場合は不要です。

就労予定者

「予定」の場合は，勤務開始後，改めて就労

証明書の提出が必要です。

自営業・農漁業等

内職従事者

内職の場合は，委託者（発注者）の証明が必

要です。

病気や障がいの

ある方

児童を適切に保護できない理由や期間が記載された診断書が必要です。

病気や障がい児・者

の介護・看護

在学中

妊娠中または

出産後間がない方

産前の場合は，母子手帳の写し（表紙及び出産予定日記入ページ部分）または出産予定証明書を添付してください。

産後の場合は，出生証明書等の写し（戸籍の写しまたは住民票の写しでも可）を添付してください。

状況により，診断書等をご提出いただく場合があります。

個人事業届の控え，登記簿謄本，営業許可通知書，青色決算申告書の控え等。

※公的機関が発行，もしくは公的機関の証明印，受領印が押印されているもの等。

中学生，高校生は不要です。

事業内容のわかる書類の例

※出産専用の入会申込書

（Ｐ.17）の提出が必要です。

（P.１１〜１２）

（P.１3）

（P.１4）

・就労（予定）証明書

・自営業・農漁業

従事者等申告書

・事業内容のわかる書類

・自営業・農漁業

従事者等申告書

・病気･障がい等申告書

・診断書

・病気･障がい等申告書

・在学証明書または

学生証の写し等

・病気･障がい等申告書

・母子手帳の写しなど

※３枚以上必要な場合はコピーしてご利用ください

保護者等の状況提出が必要な書類備考

-

_３

-

(6)

３利用料について

利用区分

①基本時間帯

②１時間延長時間帯

③２時間延長時間帯

④土曜日

利用時間帯

（学校休業日は，午前８時から）

放課後から午後5時まで

午後5時から午後6時まで午後5時から午後7時まで午前8時から午後6時まで

利用料（月額）

３,０００円１,０００円２,０００円２,０００円

金額などは子ども会ごとに異なります。

会費（おやつ代を含む）

（１）ご利用にあたっては，利用区分に応じて，次に掲げる利用料（月額）が必要です。

なお，子ども会ごとに別途『会費（おやつ代を含む）』（５ページ参照）が必要です。

①の基本時間帯に加え，就労時間帯など必要に応じて②１時間延長時間帯，③２時間延長時間帯，又は④土曜日の利用を申し込むことができます。

（②のみ，③のみ，④のみ，②④のみ，③④のみの利用はできません。）

※

申し込みされた利用時間帯に応じた利用料（②１,０００円，③２,０００円，④２,０００円）が，①の利用料（３,０００円）にそれぞれ加算されます。

※

子ども会を欠席した場合や延長時間帯，土曜日利用を申し込んだにもかかわらず利用しなかった場合，月の中途で入会・退会した場合でも，利用料は 1 か月分全額必要です。月の中途で利用区分を変更した場合は，変更前後のいずれか高いほうの利用料となります。長期欠席や延長時間帯，土曜日の利用を中止する場合などは，前月 2 0 日までに退会・利用区分変更等の手続きをしてください。

※

（２）利用料の納付について

① 毎月月末（土・日・祝の場合は翌営業日）に，口座振替にて納付をお願いします。（口座振替の手続中は，指定の納付書にて納付をお願いします。）

② 口座振替依頼書は，各子ども会にありますのでお申し出いただき，必要事項をご記入のうえ，各金融機関の窓口でお申し込みください。

平成２９年度に利用料の口座振替の手続きをされたお子さまの分（長期休業のみの利用も含む）は，引き続き同一口座を利用しますので，手続きは不要です。口座の変更を希望する方は，各金融機関の窓口で改めて手続きをお願いします。

但し，入会手続きの時期によっては，納付書払いとなることもありますので，ご了承ください。

※

既に，きょうだい児が入会されている場合でも，今回利用するお子さまの分の口座登録がなければ口座振替はできません。

子ども会でお子さまをお預かりするための経費は，保護者の皆さまからの利用料と税によって賄われております。利用料は，子ども会を運営するために必要な財源です。毎月の利用料を納期限までに確実に納付していただくため，口座振替での納付を原則としていますのでご協力をお願いします。

※

-

_４

-

(7)

なお，被保険者や保険金受取人の故意または重大な過失がある場合等，保険金が支払われない場合がありますので，詳しくは，（公財）スポーツ安全協会ホームページ，又は子ども会にて，パンフレットをご覧ください。

各留守家庭子ども会運営委員会では，利用料とは別に行事活動費やおやつ代として会費（月額）を徴収しています。

金額（19ページ参照）や徴収方法，内容などは各子ども会運営委員会でそれぞれ定められておりますので，詳しくは各子ども会にお尋ねください。

なお，土曜日や夏休みなどの長期休業期間にご利用の方は，会費が加算される場合があります。

子ども会活動中に発病やけがをした場合，治療費は保護者の負担となります。

■

保護者の方の負担を軽減するため，「スポーツ安全保険」等の傷害保険へのご加入をお願いします。（加入手続きは各子ども会で行います。）

《参考》

※H29年度実績

※子ども会活動中の事故等に限り，上記定額が補償されます。

年間掛金（１人当たり） ^{傷害保険金額}

入院（１日につき）通院（１日につき） 800円 4,000円 1,500円

４利用料の減免制度について

利用料以外の費用について

《》

○ 各留守家庭子ども会の会費

○ スポーツ安全保険の加入

経済的に利用料の負担が困難な世帯や，きょうだい児が同時に入会する場合に，利用料の減免制度があります。入会申込書の減免申請欄にご記入のうえ，必要書類（裏面参照）を添付してお申し込みください。下記の減免理由に該当しても，入会申込書の減免申請欄に記入がない場合や添付書類が提出されない場合は，減免が適用されませんので，ご注意ください。また，入会後に減免申請を行った場合は，申請月からの減免適用となり，既に確定された利用料は変更できませんので，減免に該当する事由がある場合は，速やかにご利用の子ども会にご相談ください。

延長利用料延長利用料土曜利用料^２時間

① ^{全額免除} ＋会費

全額免除

０円 ^{全額免除}０円 ^{全額免除}０円 ^{全額免除}０円

② 就学援助受給世帯

③

④

（２人目以降の児童に適用）

⑤

０円

（通常の利用料）^{利用区分} 減免理由

生活保護受給世帯

就学援助受給世帯と同程度

きょうだい児市民税非課税世帯

基本利用料

（3,0 0 0 円）

１時間

（ 1 , 0 0 0 円）（ 2 , 0 0 0 円）（ 2 , 0 0 0 円）

半額免除半額免除半額免除 5 0 0 円 1 , 0 0 0 円 1 , 0 0 0 円

（減免対象外）金額などは子ども会ごとに異なります。

※各項目下段の金額は，減免後の利用料（月額）です

※利用料と会費は納付先が異なりますので（利用料は福岡市，会費は各子ども会），口座振替をご利用いただく場合は，それぞれに登録をお願いします。

-

_５

-

(8)

生活保護受給

就学援助受給

きょうだい

市民税非課税

世帯の状況

入会申込み時点で生活保護を受給中，または申請中であること

市民税所得割額の世帯全員（単身赴任等で同居していない保護者も含む）の合計額が 15 歳以下（Ｈ13.1.2 からＨ29.1.1 生まれ）のお子さまの人数に応じて，下記の基準額以下であること

1 人2 人 3 人4 人 5 人 6 人

60,500 円 81,800 円 103,200 円 125,900 円 147,300 円 168,500 円

きょうだい２人以上が入会し，他の減免理由の事由がない，あるいは入会中に事由がなくなった場合に該当します。２人目以降のお子さまの利用料が減免の対象となります

∼減免理由「就学援助受給」で申請の方ヘ∼

◎就学援助が認定されるまでの間，利用料は一部保留のうえで請求します。

◎放課後こども育成課で就学援助認定状況を確認でき次第，上記の保留を解除し，減免

申請月以降の利用料を確定します。この際に遡って利用料を請求する場合があります。

◎就学援助が認定されなかった場合や廃止になった場合は，速やかに各子ども会へご連

絡ください。

【減免理由１】

【減免理由２】

【減免理由３】

就学援助受給

世帯と同程度

【減免理由４】

【減免理由５】

入会申し込み時点で就学援助を受給中，申請中または申請予定であること

＜注意＞

子ども会の減免と就学援助はそれぞれ申請が必要です。

就学援助の申請は毎年3月から，各小（中）学校または教育委員会教育支援課にて受け付けています。

（新年度に小・中学校に入学予定のお子さまがいらっしゃる場合は，１月にも受付けします。）

父母ともに市民税が非課税であること

（父母以外の方がお子さまを扶養している場合は，その方の市民税が非課税であることも必要です）

04 -

_６

-

(9)

※申請中の場合は決定後に速やかに提出提出が必要な書類

保護受給証明書

※家族構成の記載があり、申し込み日より１か月以内に発行されたもの

書類提出は不要

※ 就学援助の受給状況は，放課後こども育成課で教育委員会に確認しますので，就学援助に関する書類は子ども会へ提出不要です。

※申請書(Ｐ.９，Ｐ.1７)の減免の[理由]欄に，必ず就学援助の申請（予定）月と，申請先をご記入ください。

世帯全員の

平成2９年度市町村民税（非）課税

証明書

お勤めの会社から６月頃に交付された「市民税･県民税特別徴収税額の決定･変更通知書」の写し，または区役所から送付された

「市民税･県民税税額決定･納税通知書」の写しでも可

住民票

^{（続柄有）}

健康保険証の写し，その他公的書類できょうだいであることが分かる書類でも可

父母の平成2９年度市町村民税（非）課税

証明書

※父母以外の方がお子さまを扶養している場合はその方の証明書も必要

証明発行元／備考については「減免理由３」

と同じです。

各区役所市民課など

Ｈ30.６月以降に減免申請する場合は，平成 30 年度分の税額が分かる書類を提出してください。

本人以外が証明書の発行を申請する場合は，家族でも委任状が必要です。

各区役所課税課など

就学援助については，ホームページにてご確認ください。

（参考）

各区役所保護課

証明発行元／備考

福岡市就学援助で検索

各子ども会で徴収する会費には，減免制度は適用

されませんのでご注意ください。

各子ども会で徴収する会費には，減免制度は適用

されませんのでご注意ください。

-

_７

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(10)

様式第１号

（宛先）

次のとおり，関係書類を添えて

なお，審査にあたり，私の世帯に係る「住民基本台帳」，「生活保護受給者台帳」，「地方税法等に係る諸帳票」及び「就学援助受給認定台帳」に掲載された情報を閲覧することに同意します。

への入会を申し込みます。留守家庭子ども会

利用料の減免を申請します。

保護者（申込者）住所福岡市区氏名

電話番号

フリガナ

児童氏名

生年月日（年齢）

入会希望日平成年月日しない・する

【理由】

氏名続柄年齢職業・学年児童の入会を必要とする理由

１就労２病気・障がい３ 65歳以上４その他（）１就労２病気・障がい３ 65歳以上４その他（）１就労２病気・障がい３ 65歳以上４その他（）１就労２病気・障がい３ 65歳以上４その他（）１就労２病気・障がい３ 65歳以上４その他（）１就労２病気・障がい３ 65歳以上４その他（）

学校長名生年月日

１生活保護受給３２と同程度に困窮

４２人以上の児童の入会５市民税非課税世帯

６その他（）その他（）２

申請（予定）月：平成年月日申請先小（中）学校・教育委員会

就学援助受給 ※１の場合を除く

平成年月日（歳）

〔〕小学校年組

（男・女）

学校名・学年・組

利用希望区分

基本時間帯のみ（平日午後５時まで）利用料月額 3,000円

※利用する区分に○ を付けてください

減免の申請

※減免を申請する場合は，理由にも○ を付けてください

入会を希望する児童

保護者及び同居の方（入会希望児童を除く。）

（自宅）

（父の勤務先）（携帯）

（母の勤務先）（携帯）

※申込者本人が署名する場合は押印を省略することができます。

ﾌﾘｶﾞﾅ

平成３０年度留守家庭子ども会入会申込（減免申請）書

申込日平成年月日

福岡市長

学校番号

１・・・・・・・・・・・・・・・・

基本時間帯及び１時間延長時間帯（平日午後６時まで）利用料月額 4,000円

2 ・・・・・・・

基本時間帯及び２時間延長時間帯（平日午後７時まで）利用料月額 5,000円

3 ・・・・・・・

基本時間帯（平日午後５時まで）及び土曜日利用料月額 5,000円

4 ・・・・・・・・・・・・

基本時間帯，１時間延長時間帯（平日午後６時まで）及び土曜日利用料月額 6,000円

5 ・・

基本時間帯，２時間延長時間帯（平日午後７時まで）及び土曜日利用料月額 7,000円

6 ・・

学校長

の証明

本児童は，上記のとおり本校に在籍していることを証明する。

年月日

印

福岡市記入欄

※この欄にがない場合，減免が適用されませんのでご注意ください。

-

_８

-

3 0

２９４１

30 ４

19 １

※ 日曜日、祝祭日、8月13∼15日、 12月2９日∼翌１月３日は無効

子ども会に提出する日を記入してください。

必ず，フリガナを記入してください。

利用区分によって利用料が異なりますので，必ず記入してください。

就学援助の場合は，申請

（予定）月と申請先も記入してください。

H29年度中に申し込みを行う場合，H30.4月時点の年齢・職業・学年を記入してください。

H30年度の学年を記入してください。 H29年度中に申し込む場合は，「組」

の記入は不要です。申込日時点の年齢を記入してください。

H29年度中に申し込みを行う場合，H30.4月時点の年齢を記入してください。

減免の適用を希望する場合は，必ず「する」に○印を付けたうえで，該当する理由番号にも○印を付け，証明書類を添付してください。

※ ２人以上の児童の入会の場合は「４」に○印を付けてください。

※ 「５」は課税証明書等で市民税が非課税であることを確認できる場合に○印を付けてください。

15 歳以上 65 歳未満の方全員の就労証明書等の書類を添付してください。

｢4 その他｣に該当の場合は，カッコ内に理由を記入してください。

(11)

（宛先）

電話番号

フリガナ

児童氏名

【理由】

就学援助受給 ※１の場合を除く

（男・女）

利用希望区分

減免の申請

入会を希望する児童

保護者及び同居の方（入会希望児童を除く。）

（自宅）

ﾌﾘｶﾞﾅ

申込日平成年月日

福岡市長

１・・・・・・・・・・・・・・・・

2 ・・・・・・・

3 ・・・・・・・

4 ・・・・・・・・・・・・

5 ・・

6 ・・

学校長

の証明

本児童は，上記のとおり本校に在籍していることを証明する。

年月日

印

福岡市記入欄

-

_９

-

(12)

就労（予定）証明書

留守家庭子ども会名（小留守家庭子ども会）

就労者氏名

勤務地までの通勤時間時間分（片道）

※就労者記入欄

※事業所記入欄雇用の形態雇用開始日

就労状況

（雇用期限）

児童からみた続柄

申込児童名・学年（・学年）

●固定勤務の場合（時間は24時間表記で記入してください。）

・時分から時分まで

●シフト勤務の場合（時間は24時間表記で記入してください。）

※シフト毎に（土，日，祝日勤務を含む），平均勤務日数を記入してください。

あり・なし

１か月平均日／月勤務日数

勤務時間

シフトが複数ある場合は，すべて記入してください。シフトが４つ以上ある場合は，裏面に右記と同様に記入してください。

土曜勤務

上記のとおり

平成年月日事業所所在地

※確認が必要な場合，問い合わせをすることがあります。事業所名

事業所所在地事業所名

電話代表者職・氏名

※申込児童と同一世帯で就労している方（ 15 歳以上 65 歳未満）全員分を提出してください。

（保護者の方であっても，単身赴任等で住民票を移し，同居されていない方については，不要です。）

※２人以上の児童の入会申込の場合は，２人目以降の児童については不要。申込児童名欄には最年長児童を記入してください。

※就労予定証明書を提出された方は，勤務開始後，あらためて就労証明書を提出してください。

※雇用期限が決まっている場合は，期限を迎える前に，再度，就労証明書の提出が必要です（就労証明書内に更新の時期が明記されている場合は不要です）。

（福岡市こども未来局放課後こども育成課・留守家庭子ども会入会申込用）問い合わせ先：０９２−７１１−４６６２

事業者記入欄を訂正される場合は訂正印が必要です

１正社員２パート３派遣 4 その他（）注）

雇用中・雇用予定であることを証明します。※いずれかに○をつけてください

※勤務地が上記所在地と異なる場合。（派遣等の場合はこちらに派遣先を記入してください。）

※いずれかに○をつけてください

① 時分から時分までの勤務が日月

② 時分から時分までの勤務が日月

③ 時分から時分までの勤務が日月

④ 時分から時分までの勤務が日月

（更新がある場合：更新時期か月毎の更新有）

※シフト勤務の方は裏面に上記と同様に記入してください育児・介護による

短時間勤務制度を利用中の場合

平成年月日 ∼ 平成年月日まで

注）事業者以外の方が記入した場合や虚偽の証明は無効です。

昭和・平成年月日から

（育児休業等で休職中の場合）平成年月日から復職

（期限がある場合）平成年月日まで

04 -

_１０

-

８ 45 17 30 16

21 00 ３ 00 4

天神

福岡市雄１

福岡育成 ^父

20

15 ４１

20

福岡市天神１丁目１番１号

（株）こどものみらい福岡支社福岡支社長博多太郎

30 1 10

092-711-4662

記入例

勤務時間が日をまたぐ場合は，２日にまたがっていても，１回の出勤を勤務日数１日として記入してください。

シフトが多様で，記入が困難である場合は，「別添のシフト表のとおり」とご記入いただき，直近３カ月分のシフト表等を添付してください。

勤務頻度に関係なく，土曜の勤務がある場合は，土曜勤務ありに

○をつけてください。

支社が発行する証明書でも有効です。

派遣契約など，契約上の都合により勤務地の事業所名を記入することができない場合は，所在地は地名まで，事業所名は業種名で構いません。

（例）事業所所在地福岡市天神事業所名清掃業

※通勤時間等の参考とするために必要になります。

(13)

就労者氏名

※事業所記入欄雇用の形態

雇用開始日昭和・平成年月日から

就労状況

（雇用期限）

あり・なし

勤務時間

土曜勤務

上記のとおり

-

_１１

-

(14)

就労（予定）証明書

留守家庭子ども会名（小留守家庭子ども会）

就労者氏名

※就労者記入欄

※事業所記入欄雇用の形態雇用開始日

就労状況

（雇用期限）

あり・なし

勤務時間

土曜勤務

上記のとおり

昭和・平成年月日から

-

_１２

-

(15)

事業所所在地

（期限）

㊞

児童との続柄 ^{就労開始日}

日日日日

㊞自営業（農漁業含む）

事業所名（屋号等）

代表者名電話（） −

（勤務場所）^（※）

同一・居住外・その他（）住居との関係

事業内容通勤時間

（住居と同一以外の場合）

事業開始年月日

時間分（片道）昭和・平成年月日

※ 業務上，日中，事業所以外の場所で仕事をされる方は，「事業所所在地」の（）内に勤務場所をご記入ください。

※ 個人事業届の控え，登記簿謄本，営業許可通知書など事業内容のわかる書類の提出が必要です。

内職その他

仕事内容

開始年月日昭和・平成年月日から

（期限がある場合か月毎の更新有）

（会社名・委託者氏名）電話（） − 委託者

（発注者）

※ 必ず委託者（発注者）の方の記入が必要です。

（福岡市こども未来局放課後こども育成課・留守家庭子ども会入会申込用）上記のとおり相違ないことを申告します。

平成年月日保護者氏名

（申告者）

※必ずご記入ください。（自営業 (農漁業含む) ，内職その他に従事する方は全員記入が必要です。）就労時間 ^{就労しない曜日} _{（月あたり）}^就労日数

昭和・平成年月日昭和・平成年月日昭和・平成年月日昭和・平成年月日土・日・祝・その他（）

土・日・祝・その他（）土・日・祝・その他（）土・日・祝・その他（）

・ ∼

・ _・・

・ ∼

・ _・・

・ ∼

・ _・・

・ ∼

・ _・・

（宛先）福岡市長

-

_１３

-

(16)

就

学出産病気・障がい

該当する項目に記入してくださ

い

看

護

・介

護

氏名・児童との続柄

（該当する方全員）

留守家庭子ども会名（小留守家庭子ども会）申込児童名・学年（・学年）

病気・障がい等申告書

手帳の有無・種類 ^□□^{身体障害者手帳}精神保健福祉手帳

□療育手帳

□_{身体障害者手帳}

□_{精神保健福祉手帳}

□_療育手帳年月日∼ 年月日

年月日∼ 年月日

平成年月日

平成年月日∼平成年月日１か月あたり日

時分∼ 時分

１か月あたり日時分∼ 時分

氏名続柄

年月日∼ 年月日

平成年月日

平成年月日∼平成年月日１か月あたり日

時分∼ 時分

１か月あたり日時分∼ 時分

氏名続柄

病名・障がい名

期間

病名・障がい名

状況（入院・通院等）

病院・施設名期間付き添い期間

出産（予定）日学校名

期間学校までの通学時間

上記のとおり相違ないことを申告します。

（福岡市こども未来局放課後こども育成課・留守家庭子ども会入会申込用）保護者氏名

（申告者）平成年月日

時間分（片道）受講状況

病院名

看護等対象者氏名（続柄）

（）（）

手帳の種類 ^□□^{身体障害者手帳}精神保健福祉手帳

□療育手帳

□_{身体障害者手帳}

□_{精神保健福祉手帳}

□_療育手帳

04

（宛先）福岡市長

-

_１４

-

(17)

（福岡市こども未来局放課後こども育成課・留守家庭子ども会入会申込用）問い合わせ先：０９２−７１１−４６６２現住所

福岡市中央区天神○丁目○番○号

うつ病

平成○○年○月より当方に受診。以後，今日まで外来通院治療をおこなっているものであ

○○ ○○

○家庭内においての児童の保護について適切な保護ができる

適切な保護ができない

【適切な保護ができない理由】

【適切な保護ができない期間】

６か月未満６か月以上∼１年未満１年以上∼

上記のとおり診断いたします 3 ０ 2 5

医療機関の住所医療機関名

診断医師氏名㊞

氏名病名随記

申込児童名・学年（・学年）児童からみた続柄（）

る。病状はあまり顕著な改善がみられない。

不安症状，抑うつ症状が強いため，家事，育児に困難をともなうため。

福岡市中央区○丁目○番○号

○○クリニック

○○ ○○ 平成年月日

-

_１５

-

(18)

診断書（留守家庭子ども会提出用）

現住所

福岡市区

○家庭内においての児童の保護について適切な保護ができる

適切な保護ができない

【適切な保護ができない理由】

【適切な保護ができない期間】

６か月未満６か月以上∼１年未満１年以上∼

上記のとおり診断いたします平成年月日

医療機関の住所医療機関名

診断医師氏名㊞

氏名病名随記

留守家庭子ども会名（小留守家庭子ども会）申込児童名・学年（・学年）児童からみた続柄（）

-

_１６

-

(19)

（宛先）

電話番号

フリガナ

児童氏名

【理由】

就学援助受給 ^{※１の場合を除く}

（出産（予定）月の２ヵ月後の月末まで）平成年月日（歳）

（男・女）

利用希望区分

減免の申請

入会を希望する児童

保護者及び同居の方（入会希望児童を除く。）

（自宅）

ﾌﾘｶﾞﾅ

申込日平成年月日

福岡市長

１・・・・・・・・・・・・・・・・

2 ・・・・・・・

3 ・・・・・・・

4 ・・・・・・・・・・・・

5 ・・

6 ・・

学校長

の証明

本児童は，上記のとおり本校に在籍していることを証明する。

年月日

印

福岡市記入欄

出産

-

_１７

-

(20)

留守家庭子ども会（区別・50音順）の連絡先一覧表

小学校名 子ども会電話 小学校名 子ども会電話 小学校名 子ども会電話 青葉

香椎香椎下原香椎浜香椎東香住丘香陵西戸崎城浜多々良千早千早西照葉名島奈多箱崎筥松八田東箱崎馬出舞松原松島三苫美和台若宮和白和白東板付板付北堅粕三筑住吉千代月隈東光那珂那珂南博多春住東住吉東月隈東吉塚席田弥生吉塚

６９１−９７７１６７１−４９６５６７２−９５１３６７１−９４１３６７１−５７３０６８２−５２３３６８２−１７８５６０３−００５９６７１−５５８１６９１−９８７３６６２−４６２６６８２−４１１４６７１−８３７３６６２−７８４４６０７−７３５１６４１−７１９３６１１−６３８６６６２−０４１８６３２−３０３０６４１−７１３７６６２−８８００６２９−６９５９６０６−２９２０６０７−３５７０６６２−７８６１６０８−３７０１６０７−８５８２５９１−８９８０５７５−０５３１４７３−６７３４５８５−０１１１４３１−２７７７６３１−６０７０５０３−７１００４７５−３８２６４１１−８９１１５８１−０６２６２６３−３１５５４７４−６９１７４６１−２７５５５０３−６８８０６２２−６７４１６１２−０３２４４７３−５８１５６１１−４５０９

赤坂小笹草ヶ江警固笹丘高宮当仁春吉平尾福浜舞鶴南当仁大池大楠曰佐柏原塩原高木玉川筑紫丘鶴田長丘長住西高宮西長住西花畑野多目花畑東花畑東若久三宅宮竹弥永弥永西横手老司若久片江金山城南田島堤堤丘鳥飼長尾七隈別府南片江

７３２−３８２９５３１−６３５１７７１−８６６８７１５−２０７６７２５−６０２６５２２−２４７８７２５−７６００７５１−６５８６５２３−８５６６７１１−１１１７７３２−４２６６７４１−８８２２５５３−２３６３５２４−４００４５７４−６５７９５６５−９５７２５１２−９６６０５０２−１２３６５１１−６４２７５６１−７７０１５６５−５５９５５１２−６６６８５１１−７９２７５２６−０９５５５６２−９２５６５６５−６９９８５６５−４５９７５６６−９９０２５６５−０９６６５４２−７２５８５５２−２９１９５８２−６９４５５８５−８５０５５７３−７７６１５０２−２０９６５６６−５５１２５１２−０５８６８６２−８８３９８６６−１７９４８４１−１４８３８４１−３０２９８６５−４７８８８０１−５８６５８４６−０７２２８７１−３１２３８０１−４５９５８４４−３３１２８６５−８７１３

有住有田飯倉飯倉中央飯原入部内野大原賀茂小田部早良四箇田高取田隈田村西新野芥原原北原西室見百道百道浜脇山愛宕愛宕浜壱岐壱岐東壱岐南石丸今宿今津内浜金武北崎玄洋西都下山門城原周船寺西陵福重姪浜姪北元岡

８４１−６１２２８６４−７１１１８６３−０８７０２０５−１００１８６５−１３９１８０３−０１６８８０４−１４６９８２３−１０２１８７１−８１８１８５２−４４０５８０４−８０７４８１１−３８３４８２２−８４１４８６３−１８８０８０１−９４８４８２１−６５７０８６４−２６８４８３１−４３４６８２２−２４３４８２３−０３５３８５１−６８６０８４５−３４０１８２２−９５６７８０４−７２６５８９２−６７４０８８５−５５５１８９１−５９８６８１２−０１８１８１１−０３９４８８１−４１４３８０６−７２７２８０６−８５２０８８２−３３８１８１２−４０２７８０９−２０５２８０６−５９１９８０６−５７６０８８４−１８９０８８１−６１８８８０６−８０１０８８３−６２７３８８２−５６５７８８１−７９５６８８２−８０００８０７−５５８９

東区南区早良区西区

博多区城南区中央区

※留守家庭子ども会の開設時間内（Ｐ.１参照）にお電話いただきますようにお願いします。

-

_１８

-

(21)

・退会する場合、入会要件に該当しなくなった場合

・減免に該当する，または該当しなくなった場合

・住所や連絡先，または入会児童，保護者の氏名が変わった場合

・勤務先や勤務形態が変わった場合

（参考）福岡市ホームページ「ふくおか子ども情報」で検索

《子ども会名》

会費月額：円

納付日毎月日

その他

○会費について

（土曜日利用の場合月額：円）

※利用料は福岡市，会費は各子ども会へご納付いただきますようにお願いします。

問い合わせ先

《ＴＥＬ（ＦＡＸ）》

入会後、下記に該当することとなった場合には，前月の20日までに（緊急の場合は速やかに）入会している各子ども会にお知らせください。

福岡市役所こども未来局こども部放課後こども育成課

■

T E L：０９２−７１１−４６６２ F A X：０９２−７３３−５７３６電子メール [email protected]

福岡市ふくおか子ども情報利用区分

平日午後５時まで１．

２．３．４．５．６．

平日午後６時まで平日午後７時まで

平日午後５時まで及び土曜日平日午後６時まで及び土曜日平日午後７時まで及び土曜日

利用料（月額） 3,000 円 4,000 円 5,000 円 5,000 円 6,000 円 7,000 円

0 円 500 円 1,000 円 1,000 円 1,500 円 2,000 円減免適用後の利用料（月額）

平成３０年度留守家庭子ども会入会のご案内 （yte）

（福岡市放課後児童健全育成事業）

◎留守家庭子ども会とは

◎平成 3 0 年４月利用開始の申込み時期について

◎入会の承諾について

１月３１日（水）まで

通学先の小学校

に設置している子ども会

※期日までに申込書および必要書類が提出できない場合は，事前

に各子ども会にご相談ください。

前月の20日まで

目 次

１ 開設時間と開設日 P １

２ 入会申込みができるのは Ｐ1 〜2

・提出書類 Ｐ2 〜3

３ 利用料について Ｐ4

・利用料以外の費用について Ｐ

４ 利用料の減免制度について Ｐ5 〜7

●入会関係様式

・入会申込書（記入例） Ｐ

・入会申込書 Ｐ

・就労（予定）証明書（記入例） Ｐ10

・就労（予定）証明書 Ｐ11 〜12

Ｐ

Ｐ

13

14

Ｐ15

Ｐ16

Ｐ17

Ｐ18

Ｐ19

・自営業・農漁業従事者等申告書

・病気・障がい等申告書

・診断書（記入例）

・診断書

・入会申込書（出産用）

●留守家庭子ども会の連絡先一覧表

●問い合わせ先等

・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・

・・・・・・・

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・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・

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・・・・・・・・・・・・・・・・

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・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・・・

５

８

９

■ 開設時間 ■

平 日 市立小学校の授業終了後から午後５時

土曜日 午前８時から午後６時まで

（夏休み等，長期休業期間中を含む）

まで

■ ■

月曜日から土曜日

２

まで

市立小学校休業日

午前８時から午後５時

開設日

入会申込みができるのは

次の

から

までの条件を全て満たす場合に申込みができます。

（１）福岡市に住んでいる児童

（２）小学校に在学している児童

-

-

《長期休業期間のみ入会を希望される方へ》

平成３０年度留守家庭子ども会入会のご案内（yte）

_{前月の20日まで}

目次

１開設時間と開設日 P １

２入会申込みができるのはＰ1 〜2

・提出書類Ｐ2 〜3

３利用料についてＰ4

・利用料以外の費用についてＰ

４利用料の減免制度についてＰ5 〜7

・入会申込書（記入例）Ｐ

・入会申込書Ｐ

・就労（予定）証明書（記入例）Ｐ10

・就労（予定）証明書Ｐ11 〜12

平日市立小学校の授業終了後から午後５時

土曜日午前８時から午後６時まで

_まで

入会申込書（P.9またはP.17）

15歳以上65歳未満の同居の方（中学生・高校生を除く）は，保護者と同様に，

① 就労などにより昼間家庭にいないことが常態（ 1か月1 5日以上，かつ

入会を希望する日より6か月以上継続）である。

※出産専用の入会申込書

３利用料について

なお，子ども会ごとに別途『会費（おやつ代を含む）』（５ページ参照）が必要です。

４利用料の減免制度について

《》