様式第２号(第７条関係)
高梁市住宅リフォーム事業費補助金交付申請書（新婚者）
年 月 日 高梁市長 殿
申請者 住 所
（所有者） 名 称
氏 名 印 連絡先 （ ） －
高梁市住宅リフォーム事業費補助金の交付を受けたいので、高梁市補助金等交付規則（平成１６年高梁市規則第４５ 号）第４条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１ 交付申請額 円 (C)に同じ
２ 算 出 根 拠
３ 工 事 計 画
(1) 施 工 業 者
名 称 及 び 代 表 者 氏 名
住 所 岡山県高梁市 町 Ｔ Ｅ Ｌ
(2) 工 事 期 間 開 始 予 定 日 年 月 日
完 了 予 定 日 年 月 日 (3) 補助対象住宅
の 所 在 地 岡山県高梁市 町 (4) 補助対象住宅
の 所 有 者
氏 名 申請者との続柄
(5) 婚 姻 日
（婚姻予定日） 年 月 日
(6) 施工予定箇所 及び施工内容
(※記載例 台所・浴室の改修、屋根瓦葺き替え、畳入れ替え等)
(7) 下請工事の 発 注 予 定
下請業者名 住 所 支払予定金額
円
計
(8) 上 記 工 事に 係る他の補助 の有無
市の他の補助又は国、県等の補助
ある ・ ない
補助金の名称 申請先
※ 市の他の補助又は国、県等の補助が対象工事に重複する部分がある場 合は、重複部分は対象外となります。
(9) 過去申請状況 以前住宅リフォーム補助金の交付を受けたことが ある ・ ない
公簿閲覧同意欄
(○で囲んでください) 同意します ・ 同意しません
※ 公募閲覧に同意すると、申請者世帯員が産業観光課職員による市税等納税調査の実施に同意したことになりま すので、下記 (4) の書類の提出は不要です。
(消費税を含む)見積金額 うち補助対象経費（消費税を含む）(a) 補助率(b) 交付申請額(a)×(b) (C)
合 計 円 円 1/10 (千円未満切捨、上限 50 万円)円
【添 付 書 類】
（１）婚姻が証明できる書類（戸籍謄本又は婚約証明書）
（２）見積書の写し（施工内容及び積算内容を確認できるもの）
（３）補助対象工事を施工する箇所の写真及び図面
（４）申請者の市税等の完納証明書
（５）住宅の所有者を特定できる書類（課税明細書、登記事項証明書等）
（６）その他市長が必要と認める書類
