ふるさと応援寄附金申出書

高梁市ふるさと応援寄附申出書

平成　　年　　月　　日 高　梁　市　長 　様

　　　　　　　(寄附者)

住　　所　〒　　　－　　　　　

　　　　　　　 　　　　　　 氏　　名　　　　　　 　　　　　　 電話番号　 　　　

　　　　　　E-mail　　　　　　　

次のとおり高梁市に寄附します。

記

寄 附 金 額 　　　　　　　円

寄附金の振込方法

□　ゆうちょ銀行・郵便局の窓口　　　_{□　市指定の金融機関}

□　上記以外の金融機関（振込手数料はご負担ください。）

□　郵送(現金書留)　　　_{□　現金持参}

寄 附 金 の 使 途

□　雇用環境の創出　　　　　　　□　移住する人の流れの拡大

□　結婚、出産、子育て支援　　　□　心豊かな人材を育成

□　安心なまちづくり（地域の希望がありましたら選択してください。）

□　高梁地域　　　□　有漢地域　　　□　成羽地域

□　川上地域　　　□　備中地域　　　□　なし

□　指定しない

氏 名 等 の 公 表

（市ホームページ）

□　同意しない

□　同意する（住所（都道府県名）、氏名、寄附金の使途）

□　同意する（住所（都道府県名）、氏名、寄附金の使途、寄附金額） 高梁市外にお住まいで５，０００円以上の寄附をいただいた方は、寄附

額に応じてお礼の特産品をお選びいただけます。 ^{□　希望する　□　希望しない} お礼の品は、生産者から直接、寄附者様に配送いたします。

個人情報（郵便番号、ご住所、お名前、電話番号）をお礼の品の生産者 に提供することをご承認いただける場合は、別添のパンフレットから記 念品を選択してください。

□　承認する　_{□　承認しない}

記念品コード 記念品名

そ　の　他

裏面へ

※こちらも必ずご回答（ご選択）ください。

「ふるさと納税ワンストップ特例制度」を利用しますか。

□ 特例を利用する　□ 特例を利用しない

＜ふるさと納税ワンストップ特例制度とは＞

① 確定申告が不要な給与所得者等で、ふるさと納税先が５団体を超えない方は、確定申

告をしなくても税控除を受けることができる特例制度です。

今後の参考にさせていただくため、アンケートにご協力ください

■高梁市とのご縁をお教えください。

□高梁市ご出身　□ご家族が高梁市ご出身　□高梁市に住んだことがある

□高梁市に以前訪れて印象が残っているから（観光・出張など）

□特にない

□その他（　　　　　　）

■高梁市のふるさと応援寄附を何で知りましたか？

□高梁市ホームページ　　　□カタログまたはチラシ

□友人または知人から　　　□ふるさと納税サイト「ふるさとチョイス」

□その他（　　　　　　）

■お礼の品についてご希望等がありましたらご記入ください。

■性別、年齢(年代)について

□男性　　□女性

□20 代　　□30 代　　□40 代　　□50 代　　□60 代　　□70 代以

上

ご協力ありがとうございました。

※お寄せいただいた個人情報は、ふるさと納税以外の目的には使用しません。