火薬類消費許可申請 書
年 月 日
新城市長 様
（代表者）氏 名 印
名 称
事 務所 所在 地
（電話 ）
（ ）
職 業
（代表者 ）
住 所 氏 名
（年齢 ）
火薬類の種類
及び数量
打 揚 煙 火 cm 玉 cm
玉
cm
玉
cm
玉
cm
玉
cm
玉
個
個 個 個 個 個
噴 出 煙 火 g g g g g g
本 本 本 本 本 本
仕 掛 内 容
台
台 台 台 台 台
目 的
場 所
日時（期間 ）
自 年 月 日 時より 時まで
至 年 月 日 （雨天順延） 月 日
危険予防の方 法
1 ． 火薬類取締法施行規則第 56条の 4の煙火の消費の技術上の基準を厳守し ま す 。
2 ． 煙 火 の 消 費 計 画 書 ど お り 消 費 し ま す 。
3 ． 煙 火 の 消 費 作 業 に 従 事 す る 者 は 一 定 の 標 識 を 付 す る 。
4 ． 煙 火 取 扱 従 事 者 に は 消 費 作 業 に 従 事 す る 時 ま で に 保 安 教 育 を 受 け さ せ ま す 。
5
．
噴 出 煙 火 に つ い て は 国 の 噴 出 煙 火 に 関 す る 保 安 基 準 の ほ か 新 城 市 火 薬 類取 締 事 務 に 係 る 許 可 等 補 完 基 準 を 厳 守 し ま す 。
