規則第１３号様式の４の２
郵便等投票証明書交付申請書
公職選挙法施行令第５９条の３及び第５９条の３の２の規定によって、郵便等
投票証明書の交付を受け、併せて当該郵便等投票証明書に公職選挙法第４９条第
３項に規定する選挙人に該当する旨の記載を受けたいので、必要書類を添え申請
します。
平成 年 月 日
選挙人名簿に記載されている
熊谷市選挙管理委員会委員長 あて
添付書類
１ 令第 ５ ９ 条 の ３第 ３ 項の 書 類 身 体 障 害 者手 帳 若 し くは 令 第５ ９ 条 の２
第１号に規定する両下肢等の障害の程度を証明する書面、戦傷病者手帳若し
く は 令 第 ５ ９ 条の ２第 ２ 号 に 規 定 す る 両 下 肢 等の 障 害 の 程 度 を 証 明 す る書
面又は介護保険の被保険者証
２ 令第 ５ ９ 条 の ３の ２ 第３ 項 の 書類 身 体 障害 者 手 帳 若し く は令 第 ５ ９条
の ３ の ２ 第 １ 項第 １号 に 規 定 す る 上 肢 若 し く は視 覚 の 障 害 の 程 度 を 証 明す
る 書 面 又 は 戦 傷病 者手 帳 若 し く は 令 第 ５ ９ 条 の３ の ２ 第 １ 項 第 ２ 号 に 規定
する上肢若しくは視覚の障害の程度を証明する書面
住 所
埼玉県熊谷市
氏 名
生年月日 年 月 日
