クラブ向上プロセス（ CEP）への支援要請書
1-JA
パート
1：ワークショップ開催予定日の少なくとも
4週間前に、ゾーン・チェアパーソンも
しくはクラブ役員が必要事項を記入し、
GMT地区コーディネーターに送付します。
二つ以上のクラブがCEPワークショップに参加できます。参加する各クラブに関する情報を以下 の空欄に記入してください。
クラブ名： クラブ番号： 地区名： 予定参加者数：
ワークショップの日程を組み実施する形式にはいくつかあります。地区ガバナー・チーム、GLT地 区コーディネーター、あるいはクラブCEPコーディネーターと協議した上で、どれがクラブに最も 適した形式であるかを決めるとよいでしょう。
希望の形式を選び、開催予定日を記入してください。
___ 1. 半日の研修（約4時間の研修）開催日 ___________________
___ 2. 2時間ずつの研修を2回開催（クラブ例会、または他の場で行うことも可能）
開催日 ____________________________________________________________
___ 3. 1時間ずつの研修を4回開催（クラブ例会、または他の場で行うことも可能）
開催日 ____________________________________________________________
ワークショップを予定している行事（例：ライオンズクラブ例会、地区大会、ゾーン会議、その他） ______________________________________________________________________________
ワークショップの開催予定地をローマ字でご記入ください。
施設名（該当する場合）______________________________________________________________ 郵送先住所________________________________________________________________________ 電話______________________________________________________________
Eメール_____________________________________________________________
クラブCEPコーディネーターまたは他の連絡担当者名 __________________________________ 要請が承認された後、上記住所に資料を送ってもよいですか？ はい ____ いいえ ____
資料の宛先が上記住所と異なる場合には、その住所をローマ字で以下にご記入ください。 氏名／役職________________________________________________________
郵送先住所________________________________________________________ 電話______________________________________________________________ Eメール___________________________________________________________
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クラブ向上プロセス（ CEP）への支援要請書
2-JA
クラブCEPコーディネーター：各クラブでCEPコーディネーターを決めます。CEPファシリテータ ーがクラブCEPコーディネーターに連絡を取ります。CEPワークショップに出席するクラブの他の 会員に情報を伝達するのは、クラブCEPコーディネーターの責任です。
氏名:________________________クラブ番号___________ クラブ名______________________________ 電話番号:_________________________Eメールアドレス_______________________________________ 携帯電話番号 __________________________
郵送先住所
住所:___________________________________________________________________________________
氏名:________________________クラブ番号___________ クラブ名______________________________ 電話番号:_________________________Eメールアドレス_______________________________________ 携帯電話番号 __________________________
郵送先住所
住所:___________________________________________________________________________________
氏名:________________________クラブ番号___________ クラブ名______________________________ 電話番号:_________________________Eメールアドレス_______________________________________ 携帯電話番号 __________________________
郵送先住所
住所:___________________________________________________________________________________
要請者の署名______________________________________________________ 役柄／役職________________________________________________________ 郵送先住所________________________________________________________ Eメール___________________________________________________________ 電話 ______________________________________________________________
送付日________________________________________
パート1に必要事項をもれなく記入したら、郵便またはEメールでGMT地区コーディネーターに送 付してください。記録用にコピーを1部保管してください。
受領後GMT地区コーディネーターが要請書を検討し、承認した場合には要請書をGLT地区コーデ ィネーターに送付し、さらなる手続きを行います。
要請書のパート1の記入に際しての問い合わせ先：
Membership Operations Department 300 W. 22nd Street
Oak Brook, IL 60523 電話：630-468-6904 FAX：630-706-9258
Eメール：[email protected]
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3-JA
パート
2：
GLT地区コーディネーターが必要事項をもれなく記入し、ライオンズクラブ国
際協会、ならびに
GMTおよび
GLT複合地区コーディネーターにそれぞれ
1部ずつコピーを
送ります。
要請書のパート1を受け取ったら、GLT地区コーディネーターはファシリテーターを務められそう な人に連絡する必要があります。GLT複合地区コーディネーターまたはGLTエリアリーダーに相談 した上でファシリテーター候補者を決めてもよいでしょう。
開催予定のCEPワークショップでファシリテーターを務めることを承諾してくれたファシリテータ ーを以下に列記してください。
CEPファシリテーター名
（日本語とローマ字でご記入ください）:__________________________________________________ 電話番号:______________________________________________________________________________ 携帯電話番号 __________________________________________________________________________ Eメールアドレス _______________________________________________________________________ 住所（ローマ字でご記入ください）
番地、ビル名等:________________________________________________________________________ 市町村、都道府県、郵便番号、国:_________________________________________________________ 私書箱を記入した場合には、国際協会より宅配便による資料郵送ができるよう、郵便の宛先も併せ てご記入ください。
CEPファシリテーター名
（日本語とローマ字でご記入ください）:__________________________________________________ 電話番号:______________________________________________________________________________ 携帯電話番号 __________________________________________________________________________ Eメールアドレス _______________________________________________________________________ 住所（ローマ字でご記入ください）
番地、ビル名等:________________________________________________________________________ 市町村、都道府県、郵便番号、国:_________________________________________________________ 私書箱を記入した場合には、国際協会より宅配便による資料郵送ができるよう、郵便の宛先も併せ てご記入ください。
CEPファシリテーター名
（日本語とローマ字でご記入ください）:__________________________________________________ 電話番号:______________________________________________________________________________ 携帯電話番号 __________________________________________________________________________ Eメールアドレス _______________________________________________________________________ 住所（ローマ字でご記入ください）
番地、ビル名等:________________________________________________________________________ 市町村、都道府県、郵便番号、国:_________________________________________________________ 私書箱を記入した場合には、国際協会より宅配便による資料郵送ができるよう、郵便の宛先も併せ てご記入ください。
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4-JA
GLT
地区コーディネーターは、パート
2に必要事項をもれなく記入した後、
GMT地区コー
ディネーターに承認の通知および（または）署名の要請を行います。
要請書を検討しました。その上で承認いたします。__________________________________________ （GLTコーディネーターの署名）
（連絡先を活字体のローマ字で以下にご記入ください）
GLT地区コーディネーター _______________________________________________________________ 住所 ___________________________________________________________________________________ 電話 ___________________________________________________________________________________ Eメール ________________________________________________________________________________
（GMT地区コーディネーター本人の署名を得るか、要請についてGMT地区コーディネーターの了 解と承認を得ていることを示すためGLT地区コーディネーターのイニシャルを付してください） GMT地区コーディネーター： _________________________________________
国際協会への送付年月日 _________________________________________________
必要事項がもれなく記入された要請書パート
1および
2の両方の送付先：
Lions Clubs InternationalAttention: Membership Operations Department 300 W. 22nd Street
Oak Brook, IL 60523 FAX： 630-706-9258
Eメール： [email protected]
受領確認の通知が、
GLT地区コーディネーターに
Eメールで送られます。
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