全文
様式第 11 号（第 13 条関係）
目 的 外 使 用 許 可 申 請 書
年 月 日
長崎県知事 様
申請人 住 所
氏 名 印
下記のとおり漁港施設を目的外使用したいので、長崎県漁港管理条例第 12 条の 2 第 1 項 の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 漁港名 漁港
２ 漁港施設の種類及び名称 ３ 使用の場所
４ 使用の面積 ５ 使用目的
６ 使用の期間 年 月 日から
年 月 日まで
（許可された日から 日間） ７ 使用の理由
８ 使用料
９ その他特記事項 10 添付書類
※ 位置図、平面図、求積図、断面図及び利用計画等の関係図書を添付すること。
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変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
（船舶法施行細則第 12 条ノ 2 第 3 項） 船舶の測度を実施した管海官庁 船舶登録・船舶国籍証書書換等申請書
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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
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