様式第１号
平成 年 月 日
いわき市長 様
申請 者
（所在地） （名 称）
（代表者） 印
平成 年度福祉・介護職員処遇改善（特別）加算届出書
様式第２号記載の指定障害福祉サービス事業所等に係る福祉・介護職員処遇改善（特 別）加算について、別紙のとおり福祉・介護職員処遇改善計画書及びその他必要な書類を添 えて届け出ます。
また、併せて労働基準法に違反していないことを届け出ます。
署名 （名 称）
（代表者） 印
（添付書類）
１．福祉・介護職員処遇改善計画書（様式第２号） ２．就業規則等
※賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程（給与規程）やキャリアパス要件Ⅰ及びⅢの適合状況を
なお、労働基準法第89条による作成の義務がない場合は任意提出。
３．労働保険に加入していることが確認できる書類
（労働保険保険関係成立届又は労働保険概算・確定保険料申告書又は保険料の納入 済通知書（領収証書）等）
４．全ての福祉・介護職員に処遇改善の内容及び費用を周知したことを証明する書類
