※加算届・介護職員処遇改善計画書を提出する際、常に必ず一枚目に綴る様式です。
〒
法人所在地(住所）
東京
※ご提出いただいた申請書類に記載されている内容について、西東京市から問い合わせを
する際の連絡先を記入してください。
＜届出上の留意事項＞
提出書類の控えを必ず保管していただくようお願いします。ご提出いただいた書類について
はご返却いたしません。
また、提出の確認が必要な場合は、法人控え分と切手を貼った返信用封筒を同封して送付
してください。法人控え分に収受印を押印して返送します。
フリガナ
年度
ファクシミリ番号（※）
042-○○○-△△△△
042-○○○-△△××
平成
都・道
府・県
電話（市外局番から）
（※）
法人所在地（郵便番号）
ニシトウキョウ タロウ
31
加算届出年度
○○○－△△△△
西東京市中町○－△－×
西東京 太郎
フリガナ
書類作成担当者
カブシキガイシャニシトウキョウフクシサービス
共通様式（加算）
○法人基本情報
法人名
株式会社西東京福祉サービス
届出区分
地域密着型サービス ・ 総合事業
西東京市
記入例
指定を受けている区分
に応じ、どちらか又は
両方に○をする。
○添付資料確認表
※御提出される書類については、「提出時チェック欄」に☑
してください。労働保険加入証明 ※
（※いずれか１つの提出で構いません。提出されるものを☑してください。）労働保険料の直近の領収済通知書（写）
労働保険概算・確定保険料申告書等（写）
（受領印が押印されたもの）
（新規事業所の場合）労働保険関係成立届（写）
（留意事項）
・複数の事業所単位で承認申請を行った場合は、実績報告においても同じ複数の事業所単位で行う。
・新規指定時の届出の際は、事業所番号の記入は不要
・介護予防サービスについては、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書は、別途作成すること。
その他の書類は、同一の事業所番号であれば居宅サービスと一括作成可
・加算区分変更の場合は変更届（加算記入様式）にて提出を行う。
※労働保険加入証明の例はこちら
年度更新対象の事 業所については、御 提出不要です。 要件Ⅲを満たす（加算Ⅰを算定する）場合、昇給す る仕組みを具体的に記載している就業規則等の該 当部分に付箋やマーカーを付す等、明示して提出 すること。また、就業規則等の該当部分のみを抜粋し て提出しても差し支えない。 事業の継続を図るため に、介護職員の賃金水 準を引き下げた上で賃 金改善を行う場合は、 ○ 賃金改善対象となる介護職員が、派遣労働者の場合 や、外部サービス利用型特定施設における外部の委 託先事業所の介護職員である場合に、当該職員を雇 用する事業者等が記載する誓約書です。 誓約書の提出が必 要な法人は、○ 法人で一括申請する場合も、事業所ごとに作成して いる場合は、事業所ごとの提出が必要です。 年度更新対象の事 業所については、提 出不要給与規程(写）
（賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規定を就 業規則とは別に個別作成している場合は必須。）✓
✓
法人で一括申請する場合でも、事業所ごとに証明書が異なる場合は、事業所ごとの提出が必要です。 参考様式誓約書
（様式２-1（計画書）の⑧欄において、派遣労働者の介護職 員又は外部サービス利用型特定施設における委託先事業所の介護 職員の賃金改善を行う旨を記載した場合は提出必須。 ）✓
その他必要な 書類就業規則（写）
（作成義務がある場合は必須。義務がない場合も、 作成していれば提出すること。また、労働基準監督署の受付印の押さ れたものがあれば、その写しを提出すること。）✓
様式２－２キャリアパス要件等届出書（加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ）
✓
様式６特別な事情に係る届出書
様式２－１ （添付書類３）介護職員処遇改善計画書（他道府県状況一覧表）
✓
他県に同一計画書対象の事業所がある場合に作成 西東京市のみの指定である場合は、提出不要 他県に同一計画書の 対象の事業所がある場 合は○ 様式２－１ （添付書類２）介護職員処遇改善計画書（都内指定権者一覧表）
✓
東京都内に同一計画書対象の事業所がある場合に 作成 西東京市のみの指定である場合は、提出不要 都内において、複数の 事業所が複数の指定 権者にまたがって存在 する場合は○○
様式２－１ （添付書類１）介護職員処遇改善計画書（西東京市指定事業所等一覧表）
✓
○
労働法規の遵守に関する誓約書 ✓ 様式３・様式４を提出する際に、添付すること。 様式２－１介護職員処遇改善計画書（平成３１年度加算届出用）
✓
様式３平成３１年度介護職員処遇改善加算届出書（事業所単位）
処遇改善計画書を単一の事業所のみで作成する場合に作成 様式４平成３１年度介護職員処遇改善加算届出書（一括作成）
✓
処遇改善計画書を法人内の複数事業所で作成する場合に作成✓
当該様式○
介護職員処遇改善加算算定に係る体制等に関する届出書
（居宅サービス・施設サービス） （総合事業については、『介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体 制等に関する届出書』及び『介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係 る体制等状況一覧表』を提出してください。）✓
所定の様式を提出してください。 年度更新対象の事 業所については、御 提出不要です。 加算区分が変わる場 合は○ 年度更新対象の事 業所については、御 提出不要です。法人名
株式会社西東京福祉サービス
様式
番号
提出書類
提出時
チェック
欄
備考
年度更新対象事業所・提出書類 共通様式共通様式
✓
○
介護職員処遇改善加算関係届出書類一覧
介護職員処遇改善加算関係届出書類一覧
記入例
別紙様式３（事業所単位）
○○ 年 △ 月 × 日
西 東 京 市 長 殿
東京都西東京市中町○－△－×
代表者
西東京 太郎
印
介護サービス事業所「 ●●●●●● 」（介護保険事業所番号）（サービス名）に係る
介護職員処遇改善加算に関する届出書について、別添のとおり、介護職員処遇改善計画
書その他必要な書類を添えて届け出ます。
１ 介護職員処遇改善加算算定に係る体制等に関する届出書
（総合事業については、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に
関する届出書及び状況一覧表）
法人所在地
法人名称
（添付書類）
２ 介護職員処遇改善計画書（別紙様式２－１）
３ その他必要な書類（就業規則、給与規程、労働保険保険関係成立届等の納入
証明書等 ）
平成３１年度介護職員処遇改善加算届出書
株式会社西東京福祉サービス
代表
者印
記入例
個人印ではなく、会
社の実印
を押印して
ください。
別紙様式４（一括作成）
○○ 年 △ 月 × 日
西 東 京 市 長 殿
東京都西東京市中町○－△－×
代表者
西東京 太郎
印
別表の介護サービス事業所に係る介護職員処遇改善加算に関する届出について、別添
のとおり、介護職員処遇改善計画書その他必要な書類を添えて届け出ます。
１ 介護職員処遇改善加算算定に係る体制等に関する届出書
（総合事業については、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に
関する届出書及び状況一覧表）
法人所在地
法人名称
（添付書類）
２ 介護職員処遇改善計画書（別紙様式２－１）
３ その他必要な書類（就業規則、給与規程、労働保険保険関係成立届等の納入
証明書等 ）
平成３１年度介護職員処遇改善加算届出書
株式会社西東京福祉サービス
代表
者印
記入例
個人印ではなく、会
社の実印
を押印して
ください。
申請者（住所）
東京都西東京市中町○－△－×
（法人名）
（代表者職・氏名）
西東京 太郎
印
介護職員処遇改善加算の算定日が属する月の前12月間において、労働基準法、労働
者災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する
法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていないこと。
記
西東京市長 殿
労 働 法 規 の 遵 守 に 関 す る 誓 約 書
○○ 年 △月 ×日
申請者が下記に該当していることを誓約します。
株式会社西東京福祉サービス
代表
者印
記入例
個人印ではなく、会
社の実印
を押印して
ください。
別紙様式２-1 （１）事業所等情報 1 3 〒 都･道 府・県 訪問介護（介護予防含む） 〒 都･道 府・県 ※事業所等情報については、複数の事業所ごとに一括して作成する場合は「別紙様式２－１（添付書類１）による」と記載すること。 (２) 賃金改善計画について(本計画に記載された金額については見込みの額であり、申請時以降の運営 状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得るものである。) ① ② 平成 年 月 ～ 平成 年 月 ③ 見込み額計算方法①参照 ③の金額を上回ること。 ⑤ ※④又は⑥については法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる。 ※他の道府県等に所在する複数の事業所を一括して作成し、提出する場合は添付書類3を添付すること。 賃金改善の方法について ⑦ 平成 年 月 平成 年 月 ⑧ 上記については、雇用するすべての介護職員に対し周知をしたうえで、提出していることを証明いたします。 平成 年 月 日 印 開設（事業）者の 所在地 ○○○－△△△△ 東京 西東京市中町○－△－× 電話番号 042-○○○-△△△△ FAX番号 042-○○○-△△×× ○ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 加算Ⅳ 事業所等の名称 (B) フリガナ 提供する サービス(C) 名 称 事業所の所在地 (D) 電話番号 FAX番号 年度介護職員処遇改善加 算の見込額(総額) 計画に含まれる事業所に応じて、様式2-1（添付書類 1）のF欄、様式2-1（添付書類2）のA欄の合計額又は 様式2-1（添付書類3）のA欄の合計額を記入 算定する加算区分 加算Ⅰ 32 3 平成 31 3,648,800 加算Ⅴ 円 介護職員処遇改善加算算定対象月 31 4 ・常勤の介護職員〇人へ平成△年△月に〇〇〇〇円を一時金として支給する。 賃金改善所要見込額(ⅰ－ⅱ)
3,890,000
円 賃金改善実施期間 31 6 ～ 32 5 賃金改善を行う賃金項目及び方法 ・賃金改善を行う賃金項目（増額若しくは新設した又はする予定である給与の項目の種類（基本給、手当、賞与等）） ・賃金改善の実施時期や対象職員 ・一人当たりの平均賃金改善見込額 について、具体的に記載すること。なお、当該改善額は見込みかつ全体の平均で、法定福利費等の増加額も含み、税引き前であ るため、実際の個々人の手取り額とは必ずしも一致しない。 （例）・常勤の介護職員○人の基本給を月額○○○○円、非常勤職員△人の時給を○○○円増額する。 （賃金改善実施期間の詳細についてはこちらを参照） ※前年度から継続算定の場合は、前年度の実施期間と連続した期間を記入すること ・常勤の介護職員○人、非常勤の介護職員○人の○○手当を月額○○○○円から○○○○円に引き上げる。 ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った場合の総額（見込額） ⅱ）加算を算定しない場合（初めて加算を取得する（した）月の前年度）の賃金総額（見込額） 円 円 11,695,600 ④ 円 平成 ⑥ 賃金改善所要見込額(ⅲ－ⅳ) ⅲ）加算の算定により賃金改善を行った場合の総額（見込額） ⅳ）初めて加算（Ⅰ）を取得する月の前年度の賃金の総額 円 加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合（⑤・⑥の記入は任意） 7,805,600 円 円 31 年度介護職員処遇改善加算の見込額(加算Ⅰと加算Ⅱの比較)介護職員処遇改善計画書
（平成
31
年度加算届出用）
介護保険事業所番号 (A) 開設（事業）者 フリガナ カブシキガイシャニシトウキョウフクシサービス 名 称 株式会社西東京福祉サービス ○○ （法人名） 代表取締役 西東京 太郎 （代表者職種・氏名） △ × ※ 虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が 取り消される場合があるので留意すること。 ※ ④ⅱ）、⑥ⅳ）の計算に際しては、賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること。すなわち、比較時点から賃金改善実施期間の始点まで に職員が増加した場合、当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して、賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること。 株式会社西東京福祉サービス 「別紙様式2－1（添付書類1による）」③、④の記入は必須
⑤、⑥は任意
手当の考え方については【裏面】をご確認ください。 代表 者印記入例
ドロップダウンリストか ら選択してください。 複数の事業所ごとに一括して作成す る場合は、記載は不要です。 加算を算定するサービス提供月。 期間は4月から翌年3月の一年間。 年度途中から算定する場合も終わりは3月。 計画に含まれる事業所の指定権者が 西東京市のみ→様式2-1（添付書類1）のF欄 都内複数→様式2-1（添付書類2）のA欄の合計額 他県を含む→様式2-1（添付書類3）のA欄の合計額 を記入してください。 加算を活用し行った賃金改善を含む介護職員が受け 取る基本給、手当、賞与等（退職手当を除く）の総 額（集計期間は賃金改善実施期間） 加算（Ⅱ）を活用し行った賃金改善を含む 介護職員が受け取る基本給、手当、賞与等 （退職手当を除く）の総額（区分変更前の 総額） 差額ではなく全て総額で記載してくださ い。（添付書類１、添付書類３含む。） 前年度の計画又は前年度の実績において設定した賃金改善実 施期間と期間が重複してはならない。又、連続した期間でな ければならず、実施期間は加算の支給月数と一致します。 ※前年度の実施期間について必ずご確認ください。 賃金改善は、基本給、手当、賞与等のうちか ら対象とする賃金項目を特定した上で行うも のとする。この場合、特定した賃金項目を含 め、賃金水準を低下させてはならない。ま た、安定的な処遇改善が重要であることか ら、基本給による賃金改善が望ましい。 個人印ではなく、会 社の実印を押印して ください。別紙様式２－１（添付書類１）
