全文
第7号様式(第6条関係)
医療受給者証(精神通院医療)再交付申請書
受
診
者
氏名
男・女
生 月日 明治 大正
昭和 成 月 日
住所
電話番号 個人番号
保
護
者
氏名
受診者 続柄
住所
電話番号
個人番号
再交付申請
理由
1 紛 失 2 破 損 3 汚 損 4 そ 他
上記 お 医療受給者証(精神通院医療) 再交付を受け い 障害者 日常生活及び社会生活を総合的
に支援す め 法律施行令第33条第1項 規定によ 申請します
成 月 日
住 所
申請者 氏 名 印 電話番号
新潟県知事
新潟県 上越保健所長 様
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