OKAYAMAリウマチネットワーク ver200902
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病 診 連 携 診 療 情 報 提 供 書 （ 生 物 学 的 製 剤 導 入 依 頼 ）
2 0 年 月 日
医 療 機 関 名 診 療 科 名
担 当 医 師 名
ﾌﾘｶﾞﾅ
【 生 物 学 的 製 剤 に よ る 前 治 療 に つ い て 】
効 果
□ あり
□ なし（効果不十分を含む）
→ ≪関節リウマチの治療≫に使用していた薬剤を、以下に記入してください。 薬 剤 名
【 患 者 に つ い て 】
禁 忌 に つ い て □ 該当 □ 該当せず
慎 重 投 与 に つ い て □ 該当 □ 該当せず
説 明 と 同 意
□ 取得
□ 未取得
使 用 理 由
□ 関節リウマチ
□ その他 （ ）
S t a g e □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 病 歴 □ 罹病期間 年 ヵ月 □ 不明 関節リウマチの
病 期 ・ 進 行 度 C l a s s
□ １ □２ □３ □４ 手 術 歴 □ あり □ なし ア レ ル ギ ー 歴
□ あり □ なし □ 不明
喫 煙 歴
□ あり → 喫煙年数：（ 年 ヵ月 □ 不明）
□ なし □ 不明 副 腎 皮 質 ホ ル モ ン 剤
の 使 用 歴
□ あり → 使用期間：（ 年 ヵ月 □ 不明）
□ なし □ 不明
患 者 氏 名 . 性 別
□男
□女〔妊娠□なし □あり( 週)〕 記 入 日 20 年 月 日 患
者 背 景
生 年 月 日
□明治 □大正 □昭和
□平成 □西暦 年 月 日
備 考
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2 既 往 歴
□あり
□なし
□不明
□ 結核 → 結核予防投与：□ あり
□ なし
□ 結核以外 → □ 間質性肺炎 □ 濾胞性細気管支炎 □ 閉塞性肺疾患 □ 非定型抗酸菌症 □ 再生不良性貧血 □ 汎血球減少症
□ その他( )
感 染 症 の 有 無
（治療開始時）
□あり
□なし
□結核
□B型肝炎 □C型肝炎 □肝炎については検査未実施
□ 重篤な感染症
□ 非重篤な感染症 → 疾患名（ ）
【 検 査 項 目 に つ い て 】
□ 実施 → 検査日：西暦 年 月 日 □ 未実施
胸 部 X 線 検 査
（ 3ヵ 月 以 内 ）
検査異常： □ あり → （疾患名： ） □ なし
□ 実施 → 判定日：西暦 年 月 日 □ 未実施
ツ ベ ル ク リ ン 反 応
（ 3ヵ 月 以 内 ） 検査結果： □ 陽性 → （判定結果： □ 1+ □ 2+ □ 3+ ） □ 陰性 投 与 の 有 無 □ あり □ なし
抗 結 核 薬 の 投 与
薬 剤 名
□ 実施 → 観察日：西暦 年 月 日 □ 未実施 朝 の こ わ ば り 分
V A S （ 0 ∼ 1 0 0 ） mm 疼 痛 関 節 数 ( 0 ~ 2 8 ) 個
E S R （ 1時 間 ） mm/hr 腫 脹 関 節 数 ( 0 ~ 2 8 ) 個 C R P mg/dL
4/ESR： . 3/ESR： .
観 察 項 目
D A S 2 8
4/CRP： . 3/CRP： .
【 薬 剤 投 与 状 況 】
□ あり □ なし
薬 剤 名 投 与 量 薬 剤 名 投 与 量 1
□ /日
□ /週
2
□ /日
□ /週
併 用 し て い る D M A R D s
3
□ /日
□ /週
4
□ /日
□ /週
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