分 離 肉 用 牛
免税所得
3 3 0 0 0 0
基 礎 控 除
合
計
寡婦
寡夫
控除
生命保険料控除
扶 養 控 除
地震保険料控除
勤労学生
障害者控除
10
11
12
13
小規模企業共済等雑 損 控 除
配
当
公的
金
雑
そ
他
給
事
業
長
期
一
時
事
業
総 合 譲 渡所
得
金
額
営 業 等
収
入
金
額
等
動 産
動 産
利
子
所
得
ら
差
し
引
金
額
社会保険料控除
配偶者控除
配偶者特別控除
療費控除
動 産
掛 金 控 除
給
総合譲渡
一時
雑
コ
サ
農
業
ウ
エ
営 業 等
短
期
専給
1
2
3
4
5
ク
ケ
6
7
8
9
8
農
業
利
子
配
当
合
計
21
22
23
14
15
16
～
19
20
給 ・公的 金等 係 所得以外 成 月 日 い 歳未満
方 給 所得以外 市町村民税・道府県民税 納税方法
□給 差引 特別徴収 □自分 納付 普通徴収
次 度発送
要
・
要
日現在
住所 フ
日 明 大
昭
通信日付 ※
新 規 修 電話番号
成3
度分
市民税
県民税
申告書
提出 日 福島市長
氏 個人番号
生 日 福島市
性別 男 女
代理人氏
代理人 続柄 現住所
代理人 方 こ 欄も記入し く さい
印
印
所得
ら差し引
金額
関す
事項
氏
氏
～
明大 昭
療費控除
□セ フメデ ケ ション
保険金 補 さ 金額
支払っ 療費等
雑損控除
社会保険料 控 除
損害金額
後期高齢者 療保険料
10
社会保険 種類
(
控 除 対 象 外 ）
歳 未 満 扶 養 親 族
□ 居 □別居
個人番号
11
14
12
社会保険料国民健康保険税 介護保険料
氏 生 日
新生命保険料 計 旧生命保険料 計
介護 療保険料 計
生命保険料 控 除
新個人 金保険料 計
氏 生 日 居別居 分
15
地震保険料控 除
配偶者控除 配偶者 特別控除 寡婦 寡夫 勤労学生控除
～
控除額
18
･ ･
個人番号
配偶者 氏 生 日
配偶者 合計所得金額
続柄
明大
続柄
21
扶 養 控 除
氏
個人番号
生 日
万
昭
控除額
･ ･
昭
･ ･
居別居 分
個人番号
明大
･ ･
□ 居 □別居
万
□別居 □ 居
･ ･
□ 居
生 日 居別居 分 続柄
･ ･
□ 居 □別居
個人番号
氏 生 日
寡婦寡夫 控除
□別居
居別居 分
障害者控除
個人番号
･ ･
□ 居
氏
障害 程度
級 度 級 度 死別 離婚 生死 明 未帰還
保険金 補 さ 金額
個人番号
□寡婦 □特別寡婦 □寡夫
国民 金保険料
合 計
支払っ 保険料
地震保険料 計
万 昭
旧個人 金保険料 計
旧長期損害保険料 計
□未成
□ 勤労学生控除 学校
障害 程度
生 日 居別居 分 続柄 控除額
居別居 分 続柄 控除額 □別居
続柄
明大
･ ･
□ 居
昭 □別居
個人番号
氏
損害 原因 損害 日 損害 受け 資産 種類 差引損失額 う 災害関連支出 金額
個人番号
万 明大
個人番号
別居 扶養親族等 い 場合 裏面 氏 住所 記入し く さい
扶養控除 額 合計
氏 生 日 居別居 分
日給 給 所得 あ 人 源泉徴収票 い人 記入し ください を除く
雑 所 得
公 的
金 等 以 外
関 す
事 項
配 当 割 額 又
株 式 等 譲 渡 所 得 割 額
控 除
関 す
事 項
別 居
扶 養 親 族
関 す
事 項
事 業 税
関 す
事 項
給
所 得
内 訳
配 当 所 得
関 す
事 項
総 合 譲 渡 ・ 一 時 所 得
所 得 金 額
関 す
事 項
事 業 ・
動 産 所 得
関 す
事 項
※収支内訳書を添付し ください○ 所 得
内 訳
源 泉 徴 収 税 額
寄 附 金
関 す
事 項
事 業 専 従 者
関 す
事 項
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
日
給
勤務日数
収
賞
等
合
計
勤務先所在地
勤務先
電話番号
所得
種類
種目
所得
生
場所
収入金額
源泉徴収税額
雑所得公的 金等以外 関す 事項
所得
種類
所得
生
場所
青色申告 特別控除額
収入金額
必要経費
専従者控除額種目
所得
生
場所
収入金額
必要経費
ロ ハ
総合譲渡
短
期
収入金額 必要経費
収入金額
必要経費
長
期
一
時
所得金額
差引金額 特別控除額合計
＋[ ロ＋ハ × ]特別控除額
差引金額
右上 金額 表面 ｹ ロ 金額 表面 コ ハ 金額 表面 サ 記入し く さい 右 金額 表面 所得金額欄へ記入し く さい
都道府県
市
町村分
住所地 共 募金会 日赤支部分
条例指定分
都道府県
市
町村
□他都道府県
事務所等
損失額被災損失額白
開始
廃
非課税所得
損益通算 特例適用前 動産所得 事業用資産 譲渡損失
前
中
開
廃
業
番号 所得金額
資産 種類
株式等譲渡所得割額控除額
配 当 割 額 控 除 額
配当所得 種類
所得
生
場所
国外株式等 係 外国所得税額
必要経費
支払確定
収入金額
配当所得 関 事項
雑所得公的 金等以外 関 事項
従事 数
従事 数
従事 数 続柄
明大 昭
・
・
生 日
個人番号 氏
生 日 昭
個人番号 氏
合計額 人
所得税 け 青色申告 承認 無 承認あ 承認 し 個人番号
続柄 生 日 専従者給 控除 額 専従者給 控除 額
明大
専従者給 控除 額 明大
・
・
・
・
昭
氏 続柄
住 所
氏
