様式第４号（第５条関係）
旅 館 業 営 業 承 継 （ 合 併 ） 承 認 申 請 書
平成 年 月 日
保 健 所 長 様
名 称
事 務 所 の 所 在 地 申 請 法 人
代 表 者 の 氏 名 印
次 の と お り 営 業 者 の 地 位 を 承 継 し た い の で 、 旅 館 業 法 第 ３ 条 の ２ の 規 定 に よ り 申請します。
名 称
事 務 所 の 所 在 地 合 併 によ り
消 滅 し た 法 人
代 表 者 の 氏 名
合 併 の 予 定 年 月 日 年 月 日
名 称 営 業 施 設
所 在 地
法 第３条 第２ 項第１ 号から 第 ３ 号 ま で に 該 当 の 有 無
有 無
該 当 す る と き は 、
そ の 内 容
添 付 書 類 定款又は寄附行為の写し
備考 合併後存続する法人又は、合併により設立される法人を記入のこと。 なお、氏名の記載については、記名押印又は、自署のいずれかによること。
様式第４号の２（第５条関係）
旅 館 業 営 業 承 継 （ 分 割 ） 承 認 申 請 書
平成 年 月 日
保 健 所 長 様
名 称
事 務 所 の 所 在 地 申 請 法 人
代 表 者 の 氏 名 印
次 の と お り 営 業 者 の 地 位 を 承 継 し た い の で 、 旅 館 業 法 第 ３ 条 の ２ の 規 定 に よ り 申請します。
名 称
事 務 所 の 所 在 地
分 割 前
の 法 人
代 表 者 の 氏 名
分 割 の 予 定 年 月 日 年 月 日
名 称 営 業 施 設
所 在 地
法 第３条 第２ 項第１ 号から 第 ３ 号 ま で に 該 当 の 有 無
有 無
該 当 す る と き は 、
そ の 内 容
添 付 書 類 定款又は寄附行為の写し
備考 氏名の記載については、記名押印又は自署のいずれかによること。
様式第６号（第６条関係）
旅 館 業 営 業 承 継 （ 相 続 ） 承 認 申 請 書
平成 年 月 日
保 健 所 長 様
住 所
氏 名 印
申 請 人
被 相 続 人 と の 続 柄 生年月日 年 月 日
次 の と お り 営 業 者 の 地 位 を 承 継 し た い の で 、 旅 館 業 法 第 ３ 条 の ３ の 規 定 に よ り 申請します。
氏 名
被 相 続 人
住 所
相 続 開 始 の 年 月 日 年 月 日
名 称 営 業 施 設
所 在 地
法 第３条 第２ 項第１ 号から 第 ３ 号 ま で に 該 当 の 有 無
有 無
該 当 す る と き は 、
そ の 内 容
添 付 書 類
（ｲ ） 戸籍謄本
（ﾛ ） 相続人が２人以上ある場合は全員の同意書
備考 氏名の記載については、記名押印又は、自署のいずれかによること。
様式第７号（第６条関係）
旅 館 業 営 業 者 相 続 同 意 証 明 書
年 月 日
保 健 所 長 様
証 明 者 住 所
氏 名 印
次 の と お り 旅 館 業 の 営 業 者 に つ い て 、 相 続 が あ り ま し た こ と を 証 明 し ま す 。
１ 営 業 施 設 の 名 称
２ 営 業 施 設 の 所 在 地
３ 被 相 続 人 の 氏 名 及 び 住 所
４ 営 業 者 の 地 位 を 承 継 す べ き 相 続 人 と し て 選 定 さ れ た 者 の 氏 名 及 び 住 所
※ 証 明 者 の 部 分 は 、 営 業 者 の 地 位 を 承 継 す べ き 相 続 人 と し て 選 定 さ れ た も の 以 外 の 相 続 人 全 員 が 記 名 押 印 す る こ と 。
