給 役員給 月
収 入 合 計 円 月
入 月
月 収
入
売上 給 報酬 月
その 月
今後の 均的 収入及び支出の見込金額 月額 分割納付計画
区 分 見 込 金 額 円 月 分割納付金額円 備考
現在納付可能資金額円
□ 運転資金 □ 生活費 □ その
□ その
□ 運転資金 □ 生活費 □ その □ 運転資金 □ 生活費
財 産 収 支 状 況 書
成 月 日
住居所・氏名 住居 所
所在地
氏 名 名 称 現在納付可能資金額
現 金 及 び 預 貯 金 等
預貯金等 の 種 類
預貯金等の額 円
納付可能金額 円
納 付 充 て ら れ い 事 情
現 金 □ 運転資金 □ 生活費 □ その
受付印
財産等の状況
成 月 可 ・ 否 成 月 可 ・ 否 借入金・ 掛金の状況
借 入 先 等 の 名 称 借入金等の金額円 月 額 返 済 額 円
返済終了支払 月
追加借入 の可否
担 保 提 供 財 産 等 その の財産の状況
動産等 国債・株式等
車 両
そ の 保 険 等
成 ・ ・
支 出 合 計 円 備考
納 付可 能 基 準額 円
－
成 ・ ・
売掛金・ 付金等の状況
売 掛 先 等 の 名 称 ・ 住 所 売掛金等の額 円 回収予定日
成 ・ ・
回 収 方 法 種 類
月
生活費 扶養親族 人 月
借入返済 月
月 支
出
家賃等 月
諸経費 月
成 月 可 ・ 否
住居所・氏名 住居 所
所在地
福岡市○○区△△× × ×
氏 名 名 称
福岡 太郎
現在納付可能資金額
財 産 収 支 状 況 書
成
８月 日
現 金 及 び 預 貯 金 等
預貯金等 の 種 類
預貯金等の額 円
納付可能金額 円
納 付 充 て ら れ い 事 情
現 金 □ 運転資金 □ 生活費 □ その
○○銀行 △△支店 普通
□ 運転資金 □ 生活費 □ その現在納付可能資金額円
今後の 均的 収入及び支出の見込金額 月額 分割納付計画
□ その
○○銀行 △△支店 定期
□ 運転資金 □ 生活費 □ その 満期 ま 解約 き い○○銀行 △△支店 普通
□ 運転資金 □ 生活費一部固定資産税の支払のため
その
月
区 分 見 込 金 額 円 月 分割納付金額円 備考
収 入
売上 給 報酬
月
月
収 入 合 計 円
月
一部固定資産税の支払のため
入
月
給 役員給
月
受付印
レ
レ
記入例
レ
レ
家賃等
月
支
出
諸経費
月 一部固定資産税の支払のため
借入返済
月 円＋延滞金
療費
月
生命保険料
月
生活費 扶養親族 人
月
支 出 合 計 円 備考
納 付可 能 基 準額 円
－
成 ・ ・ 財産等の状況
売掛金・ 付金等の状況
売 掛 先 等 の 名 称 ・ 住 所 売掛金等の額 円 回収予定日 種 類 回 収 方 法
成 ・ ・ 成 ・ ・
借入金・ 掛金の状況
借 入 先 等 の 名 称 借入金等の金額円 月 額 返 済 額 円
返済終了支払 月
追加借入 の可否
担 保 提 供 財 産 等 その の財産の状況
動産等
自宅の土地・建物 □□市○○区△△× × ×
国債・株式等車 両
自家用車両
ミニバン 福岡 ８ あ○○○○ ロ ン
そ の 保 険 等
○○生命保険
○○銀行 △△支店
成 月 可 ・ 否自家用車両
○○銀行 △△支店
成 月 可 ・ 否自宅の土地・建物
□□市○○区△△× × ×
○○銀行 △△支店
成 月 可 ・ 否自家用車両
住居所・氏名 住居 所
所在地
福岡市○○区△△× × ×
氏 名 名 称
○○○○株式会社 代表取締役 福岡 太郎
現在納付可能資金額
財 産 収 支 状 況 書
成
８月 日
現 金 及 び 預 貯 金 等
預貯金等 の 種 類
預貯金等の額 円
納付可能金額 円
納 付 充 て ら れ い 事 情
現 金 □ 運転資金 □ 生活費 □ その
○○銀行 △△支店 普通
□ 運転資金 □ 生活費 □ その現在納付可能資金額円
今後の 均的 収入及び支出の見込金額 月額 分割納付計画
□ その
○○銀行 △△支店 定期
□ 運転資金 □ 生活費 □ その○○信用金庫 △△支店 当座
□ 運転資金 □ 生活費その
月 自動車税の分割納付 円 のため
区 分 見 込 金 額 円 月 分割納付金額円 備考
収 入
売上 給 報酬
月
月
収 入 合 計 円
月
入
月 付金の回収 入金 円 のため
給 役員給
月 円＋延滞金
受付印
レ
レ
記入例
家賃等
月
支
出
諸経費
月
借入返済
月
月
月
生活費 扶養親族 人
月
支 出 合 計 円 備考
納 付可 能 基 準額 円
－
建設 株式会社 □□市○○区△△× × ×
成 ・・売掛金 振込み
財産等の状況
売掛金・ 付金等の状況
売 掛 先 等 の 名 称 ・ 住 所 売掛金等の額 円 回収予定日 種 類 回 収 方 法
株式会社 ホ □□市○○区△△× × ×
成 ・ ・付金 現金
限会社 工務店 □□市○○区△△× × ×
成 ・・売掛金 小 手
借入金・ 掛金の状況
借 入 先 等 の 名 称 借入金等の金額円 月 額 返 済 額 円
返済終了支払 月
追加借入 の可否
担 保 提 供 財 産 等 その の財産の状況
動産等
資材置き場用土地 □□市○○区△△× × ×
国債・株式等△△ 株式会社 関連会社 未上場株式 株
車 両
業務用車両
ミニバン 福岡 あ○○○○ ロ ン
そ の 保 険 等
