様 式 第 6 号
(宛 先)福 岡 市 長 申 込 日 平 成 年 月 日
次 の と お り , に つ い て 届 け 出 ま す 。
保 護 者(申 込 者)住 所 福 岡 市 区
氏 名
㊞
※ 申 込 者 本 人 が 署 名 す る 場 合 は 押 印 を 省 略 す る こ と が で き ま す 。
児
童
( フ リ ガ ナ )
氏 名
(氏) (名) (氏) (名)
生 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日
小 学 校 名 ・ 学 年 〔 〕 小 学 校 年 〔 〕 小 学 校 年
入 会 し て い る 子 ど も 会 名 〔 〕 小 留 守 家 庭 子 ど も 会
変 更 の 場 合 , そ の 内 容
1 . 当 初 申 請 し た 減 免 事 由 が な く な っ た た め 。 【 当 初 の 申 請 理 由 】 ※ 該 当 す る も の に ○
1 生 活 保 護 受 給 2 就 学 援 助 受 給 3 就 学 援 助 受 給 世 帯 と 同 程 度 4 き ょ う だ い 5 市 民 税 非 課 税
2 . 保 護 者 を 変 更 し た た め 。
変 更 後 の 保 護 者 名
フ リ ガ ナ
:
3 . 入 会 児 童 若 し く は 保 護 者 の 氏 名 若 し く は 住 所 又 は 連 絡 先 等 を 変 更 し た た め 。
【 変 更 項 目 】 ※ 該 当 す る も の に ○
・ 児 童 の 姓
フ リ ガ ナ
・ 保 護 者 の 姓
フ リ ガ ナ
・ 住 所 ・ そ の 他( ) 【 変 更 後 の 内 容 】
変 更 年 月 日 平 成 年 月 日
退 会 の 場 合 , そ の 理 由
退 会 の 理 由 新 住 所
※ 転 居 に よ り 退 会 す る 場 合 は 転 居 先 の 住 所 を ご 記 入 く だ さ い 。
退 会 年 月 日 平 成 年 月 日
留 守 家 庭 子 ど も 会
学 校 番 号
福 岡 市 記 入 欄 留 守 家 庭 子 ど も 会