（ 式１） 様
平 年 月 日 成
森 県 知 事 殿 青
住 所
名 者案提 称
代 者 職・氏名 印 表
新 務出提案提画企る係に業築構略戦開展外・海出書 輸
類すまし出提てえ添を書係、関ていつにとこの。 こ
記
１ 連 担当者 絡
所 属
職 氏名 ・
連 先 絡
メ ルアドレス ー
２ 提出書類
（ ）企画提案書 １
（ ）経費見積書 ２
（ る等内案社会（のもかわが要概の者案提）） ３
提
案
者
概
要
名 称
住 所
代 者氏名 表
設 立
年 月
資 千 金の額 本 円
従 員数 業
名
主 る事業内容 た
地 該 規な当該・ りあ定の４条７１６第令行施法治自し 方 当
青 受 る分処停名指止係約契の注発県にけないてい ・ 受るいて 森 け
法 該 滞な当該・ りあ納の税費消方地は又税費、消税し 人 当
会 更生法又は民事再生法等による 社
手 行 きている ・ 行っていない 続 っ
宗 活目るた主を動治政はくし若動活的 教
と 力暴はくし若団、暴人個や体団る力 す
団 の統制の下にある団体や個人 員
