様 式 第 ５ 号 （ 第 ７ 条 関 係 ）
理 容 所 開 設 届 出 事 項 変 更 届
年 月 日
保 健 所 長 様
住 所 （ 法 人 の 場 合 は 、 所 在 地 ） 開 設 者
氏 名
印
次 の と お り 理 容 所 開 設 届 出 事 項 を 変 更 し ま し た の で 、理 容 師 法 第 １ １ 条 第 ２ 項 の 規 定
に よ り 関 係 書 類 を 添 え て 届 け 出 ま す 。
理 容 所 の 名 称 電 話 番 号
理 容 所 所 在 地
氏 名 資 格 の 別 採 用 ・ 退 職 の 別
免 許 有 、 免 許 無
採 用 ・ 退 職 年 月 日
免 許 有 、 免 許 無
採 用 ・ 退 職 年 月 日
従事者
免 許 有 、 免 許 無
採 用 ・ 退 職 年 月 日
１ ． 構 造 変 更 ２ ． 氏 名 変 更 ３ ． 代 表 者 変 更 ４ ． 名 称 変 更 ５ ． 住 所 変 更 ６ ． 法 人 名 変 更 ７ ． 管 理 理 容 師 変 更 ８ ． （ ）
変 更 前 変 更 後
変更事項
変 更 年 月 日 年 月 日
添付書類
１ ． 構 造 設 備 を 変 更 す る 場 合 は 、 そ の 新 旧 図 面
２ ． 新 し い 管 理 理 容 師 を 採 用 す る 場 合 は 、 管 理 理 容 師 の 資 格 を 証 す る 書 類
３ ． 施 行 規 則 第 １ ９ 条 第 １ 項 第 ６ 号 に 規 定 す る 事 項 の 変 更 又 は 理 容 師 の 新 た な 使 用 に 係 る も の で あ る 場 合 は 、 そ の 者 に つ き 、 同 号 に 規 定 す る 疾 病 の 有 無 に 関 す る 医 師 の 診 断 書
４ ． 理 容 師 に つ い て は 、 免 許 証 又 は 免 許 証 明 書 の 写 し
備 考 氏 名 の 記 載 に つ い て は 、 記 名 押 印 又 は 自 署 の い ず れ か に よ る こ と 。 法 人 の 場 合 は 、 名 称 及 び 代 表 者 氏 名
